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你能仅从一份尿常规的报告里就可以看出急性淋病性尿道炎吗？

我能，你信吗？

当然不能确诊，但可以怀疑！

想知道怀疑的依据吗？（什么，我能看到淋球菌？不不，我只是个普通人，我的视力也放大不到倍，而且还得自带滤镜功能）

下面我将这一发现过程分享给大家，或许能为大家在工作中带来一些启发。

四月上旬的一天，我在体液室当班，负责大小便常规。当天上午，这样一份尿常规结果A出现在我面前，如图1：

图1尿常规结果A

蛋白1+，白细胞还这么高，会不会有管型？所以我就将尿液离心，取沉渣镜检，如图2：

图2尿沉渣镜下图片（×）

这是白细胞吗，中性粒细胞？因为尿干化学显示白细胞3+，只能是中性粒细胞。可是它的形态和我日常工作中所见的明显不同，好像最近流行的新冠病毒，如图3：

图3新冠病毒（图片来自网络）

这激起了我的好奇心，我想知道中性粒细胞表面凸出来的是什么。所以我把这张片留了下来，想着下午有空闲的时候做个瑞氏-姬姆萨染色看一下。

这天下午临下班的时候，我又看到了一份尿常规结果B，如图4：

图4尿常规结果B

这结果和上午那位患者尿常规的结果好像啊，而且尿沉渣镜检白细胞形态也很像。所以我就把这两张片同时做了瑞氏-姬姆萨染色，如图5和图6：

图5上午尿沉渣瑞-姬染色（×）

图6下午尿沉渣瑞-姬染色（×）

这一看才知道，原来凸出来的是细胞核，“核泄漏”啊。以为这样就结束了吗？下面再带你来看两张图，图7和图8：

图7上午尿沉渣瑞-姬染色（×）

图8下午尿沉渣瑞-姬染色（×）

从以上两张图里有没有发现什么？球菌，双球菌，而且这两位患者都是男性。此时我心里暗暗想，难不成是淋球菌？由于上午那位患者的尿标本在我临下班的时候已经被阿姨处理了，无法再做革兰染色，所以我就将当下这位患者的尿沉渣做了革兰染色，并且同时接种了巧克力平板。革兰染色如图9：

图9下午尿沉渣革兰染色（×）

如图可见革兰阴性双球菌。后面巧克力平板长出来的菌经鉴定，为淋球菌。这一经过给我留下了很深的印象。

四月中旬，这个月体液室第二次当班，这次遇到的和以往不同尿常规结果C，如图10：

图10尿常规结果C

其实这样一份结果再正常不过了，按照以往是不需要镜检的，但那天我就是鬼使神差地镜检了尿沉渣，如图11：

图11尿沉渣镜下图片（×）

又是这样的白细胞，而且还是男性，还会找到淋球菌吗？毕竟尿常规的结果和之前的例子差了很多。这一次由于上午不是很忙，我就叫同事过来一起看一下，刚好一位同事说她前两天也遇到过，我就将我之前的经历说了一下，她就查了一下这位患者做的项目，一份结果明晃晃地呈现在我眼前，如图12：

图12淋球菌DNA荧光定量结果

淋球菌DNA荧光定量：阳性。随后我才注意到这位患者之前的尿常规报告，请看绿色圈圈，如图13：

图13绿色标识

这位患者之前的尿常规报告就比较符合先前的例子。恰好这三位患者都是同一位开单医生，所以我就壮着胆子（悄悄说一声这是第二次，第一次的时候我都到医生诊疗室门口了，在门外坐了足足十分钟还压根没敢进去。）找了医生，从他那里得知，这三位患者从临床表现上都符合急性淋病性尿道炎的诊断（非常感谢这位医生耐心地讲解，但内容与此次主题不相符，就不介绍了）。

自此我便时常会留意尿常规的结果，四月下旬的一天，相似的结果又出现了尿常规结果D，如图14：

图14尿常规结果D

尿沉渣的瑞氏-姬姆萨染色及革兰染色如图15和16：

图15尿沉渣瑞-姬染色（×）

图16尿沉渣革兰染色（×）

由于这位患者后来住院了，经过不得而知，但我顺手也将沉渣做了巧克力培养，培养出的菌落经革兰染色为阴性双球菌，同时也告知了临床医生。

这一切是不是看似很顺利，其实这中间我也踩了几次坑，把最重要的两次经历分享给大家。

第一次：之前的都是男性患者，但这一次是女性患者。尿常规结果E如图17：

图17尿常规结果E

这份结果和之前的例子相比，整体看上去主要是红细胞定量高了些，细菌定量少了些。镜下也可以发现“核泄漏”的中性粒细胞以及少量的球菌，这份尿标本我同样接种了巧克力，你猜，结果怎样？CAMP试验阳性的球菌，极有可能是无乳链球菌（瑞氏-姬姆萨染色如图18、巧克力平板如图19）。

图18尿沉渣瑞-姬染色（×）

图19尿沉渣巧克力平板培养

第二次：这次的经历简直是不能再虐心了，以至于我只留下了最初的一张照片。现在想想确实有些后悔，哪怕是反面教材，也要尊重事实。尿常规结果F如图20：

图20尿沉渣结果F

这是一位男性患者，尿常规结果不符合之前的规律，但我也从尿沉渣中发现了“核泄漏”的中性粒细胞，如图21：

图21尿沉渣镜检（×）

这是唯一一张照片，但从这张照片里也可以看到聚集的球菌。但是你知道吗？结果是让人喷血的！当我看到巧克力平板长出的菌落，我还抱着一丝侥幸，哪怕看到菌落的革兰染色时，也没有让我灰心但当鉴定结果出来的时候，我整个人都蒙了，竟然是表皮葡萄球菌。或许你会发问这两种菌鉴定卡是不同的，对的，我同时还加做了淋球菌鉴定卡，但结果是没做出来。我还不死心地从巧克力平板上找有可能是淋球菌的菌落进行分纯，而且在此之前我还涂片进行了革兰染色，是阴阳不定的双球菌，又燃起了我一丝希望，虽然与普通表皮葡萄球菌看起来有点差异，但鉴定依然是雷电打不动的表皮葡萄球菌。最后我拿出了杀手锏，将仅剩的一点尿沉渣做了淋球菌DNA，最终我死心了，阴性的。

现将这两次的经历所得心得分享如下：

1、从尿常规的结果猜测急性淋病性尿道炎不适合女性患者，因为它的干扰因素太多，而且从临床表现上来看，也不具备典型症状（一篇文章里提到女性孕酮的高低是一个影响因素[1]）。

2、革兰染色这一方法学同样也存在干扰因素。其实那位男性的尿沉渣第一次革兰染色的时候我看到的是革兰阳性双球菌，当时我还问了我们组长是否有革兰阳性的双球菌，后来我再染一次色的时候，染成了革兰阴性，以至于引起一连串的后续经过。

3、原来葡萄球菌也可以一对一对的存在，而且还并不都是规规矩矩的圆形。

4、找淋球菌的时候一定要多向细胞内以及细胞周边找，成对成团成链地游离在细胞外的就要当心了。

5、即便临床表现相符，也有不洁性史，涂片还可见胞内吞噬革兰阴性双球菌，但也不能诊断淋病。有研究报告称，脑膜炎奈瑟菌也可造成相似的表象[2]。

6、这几例急性淋病性尿常规的相似之处，还包括两个重要的前提，就是尿量，排尿时间，以及用药情况。试想如果尿量多，排尿时间间隔短（或者不是第一次尿），那脓液就会得到稀释，尿常规的结果整体就会相对偏低，使用这个规律就存在一定的风险；同样如果这位患者是就诊之后来复查才做的尿常规，那么他的症状已经得到改善，这个规律同样也不适用。

7、要记住这个规律只能作为参考，一定要有病原学依据才可确诊。

8、第8点也是这次经历的核心内容，我们看到的“核泄漏”的中性粒细胞（其实最标准的称呼应为“多形核中性粒细胞”）外观上只是形态学的改变，与哪种细菌感染并没有直接关系，但应与细菌感染有关，是否反映疾病的进程，是否是脓细胞的一个过渡阶段都有待于进一步研究（总之我找了好多文献都没有找到这方面的解释，如果有谁能够解答，我将不胜感激）。

后文：

医院去年4月到目前为止淋球菌DNA荧光定量的数据，筛选条件为：门诊，男性，尿道分泌物。符合这一条件的数据共40例，其中阳性结果14例，阴性26例。这40例中有尿常规结果的17例（包括尿常规结果不全的，主要是阳性病例），其中包括阳性8例，阴性9例。如果数据再多一点，并且能有临床佐证的话，拟一篇急性淋病性尿道炎与非淋病性尿道炎在尿常规中的差异表现，应该会是一篇很不错的文章。医院门诊往往都根据症状经验性治疗了，实验室确诊同时又有第一次就诊的尿常规报告的病例实在太少。

其实这里面还有很多很多可以讲的点，但目前篇幅已经够多了，如果感兴趣的话可以用我的方法试一下。最后附一张尿常规的报告单，可以猜一猜。

参考文献

[1]ChenR,TuY,LinJ,SheW,LiJ,WuZ,XuL,etal.()ThenongenomiceffectsofprogesteroneinrepressingiNOSactivationthroughP38MAPKpathwaysingonococci-infectedpolymorphonuclearleukocytesandtheclinicalsignificance.JHuazhongUnivSciTechnologMedSci,30:-.doi:10./s---4

[2]GendersRE,SpitaelsD,JansenCL,vandenAkkerTW,QuintKD.()Amisleadingurethralsmearwithpolymorphonuclearleucocytesandintracellulardiplococci;casereportofurethritiscausedbyNeisseriameningitidis.JMedMicrobiol,62:-.doi:10./jmm.0.-0