作者：广西中医院医院检验科微生物实验室黄日昇

前言

微生物实验室日常工作中遇到术后感染最常见的细菌是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、化脓性链球菌、奇异变形杆菌等[1]，这些细菌的鉴定相对的简单，基层微生物实验室工作人员都比较的了解和熟悉，但对于一些厌氧菌与革兰阳性杆菌等罕见菌，基层微生物实验室的鉴定能力可能就相对薄弱一些。

棒杆菌属于革兰阳性杆菌,其多数是人类皮肤和粘膜的正常菌群,有些棒杆菌存在人类的特定部位,比如乳腺组织标本中克氏棒杆菌，%有意义。纹带棒状杆菌是人类皮肤的正常菌群,也是条件致病菌[2]，当遇到棒杆菌，您是如何处理的呢？会不会认为它就是正常菌群呢？是不是在没有知道病人病情的情况下出具这样的报告单：培养48小时无致病菌生长？本文报道一例纹带棒状杆菌引起的术后感染的案例，希望和大家分享、交流学习。

案例经过与分析

患者陈某某，女性，29岁，于年3月11日在我院骨科三病区进行胫骨平台骨折手术，病人手术进行比较顺利，各项指标比较平稳，术后5天后伤口红肿并有少量分泌物，病人伴38℃低烧，于是主管医生于3月19日至4月16日多次给我们实验室送分泌物标本进行一般细菌培养及鉴定，培养结果均为：培养48小时无细菌生长或者无致病菌生长；血液标本需氧、厌氧培养均为：培养5天无细菌生长。

阴性报告

临床医生很紧张：这是很明显的术后感染，如果处理不当，病人可能面临截肢或者血流感染，引起医疗纠纷。那么为什么培养不出细菌？找到当时的培养基来看看我们的培养结果。连续几次培养无细菌生长，难道是厌氧菌吗？找到原始分泌物标本涂片然后革兰染色，镜检的结果和血平板一区涂片革兰染色一样：未发现细菌。看到这个结果我们检验科应该高兴才对，起码证明培养的结果是对的，但是我却高兴不起来，会不会是临床护士取标本的问题？是在有意义的部位取到的标本吗？我决定下病房去看一看这位病人，请看下图。看到了这里大家有什么感受？平时我们检验工作中的分泌物或者脓性分泌物就是从这些伤口部位来的。如果您亲自目睹了，您还相信是无细菌生长吗？我们检验科的结果会被临床医生认可吗？起码在我心里我不会信，我建议主管医生从不同伤口部位，取深部分泌物进行细菌培养，那么来看看我们的培养结果如何。

分泌物标本涂片如图

原本我信心满满，我本以为通过我的建议，亲自目睹了整个取标本的过程，在需氧和CO2培养箱俩套培养的情况下，应该可以培养出来（当初我怀疑护士取材不当），可是现在却培养出来的是：少量凝固酶阴性葡萄球菌和革兰阳性杆菌（形态像棒杆菌）。凝固酶阴性葡萄球菌是皮肤黏膜正常菌群之一，是医院感染的主要病原体，其中表皮葡萄球菌可引起静脉导管感染、人工关节感染[3]；棒杆菌属中有多个种与人类疾病有关，其中白喉棒状杆菌是其主要的致病菌，主要侵犯口咽、鼻咽等部位，局部形成灰白色假膜，产生外毒素，死亡高[4]。吓得我一身冷汗，于是我决定再下一次病房，我想再重取一次标本，图片如下：以上图片均是手机拍照（当时没有想到用病理系统截图），所以图片效果不怎么好，但V形、栅栏状的形态实际效果还是比较的典型的，到了这一步大家应该大概知道是什么细菌了，问题来了，这是致病菌吗？我们需要往下做药敏鉴定吗？临床实验室中经常能够分离到需氧革兰阳性杆菌，大多数是由环境或者患者皮肤黏膜的长居菌群污染而来，因此这一类菌不需要鉴定到种的水平。当从有临床意义的标本中（除了尿以外的其它体液或脓肿）或这种标本是从免疫低下患者的感染部位收集的，就需要鉴定到种的水平，并做药物敏感试验[5]。这个菌株来自深部脓液组织，我们判断它是有意义的，于是做了进一步鉴定和药敏。鉴定结果为纹带棒状杆菌，我们第一时间告诉了主管医生，考虑到是革兰阳性杆菌，不排除其产毒素的可能，患者伤口旁边也出现了少量的坏死，建议实行清创手术。图片如下：

该名患者通过清创手术，伤口恢复良好已经康复出院了，那么这个病例又给我们带来什么启发或者什么疑问呢？

1问题一

该病人3月19日至4月16日多次送检一般细菌培养及鉴定，为什么我们未培养出致病菌？

答：经查阅了电子医嘱，该病人手术前后一段时间内用头孢唑林钠与左氧氟沙星，当病人手术伤口出现红肿、少量分泌物时候，护理人员一天消毒伤口表面3次，并且只取伤口表面分泌物，未切开伤口、取得深部脓性分泌物，导致未培养出致病菌。

2问题二

药敏报告纹带棒状杆菌对头孢唑林、青霉素、阿莫西林/克拉维酸、阿米卡星、替加环素、万古霉素等敏感，病人确定感染后也曾用头孢唑林钠抗感染为什么没有效果呢？难道我们的药敏报告有问题吗？

答：目前临床分离到的棒状杆菌中以纹带棒状杆菌为主，占87%，棒状杆菌属细菌对青霉素、头孢噻肟、红霉素、环丙沙星、四环素、克林霉素、庆大霉素等有不同程度的耐药，仅万古霉素、利奈唑胺和利福平对各检测菌株均敏感，因此选择敏感抗生素尤为重要[6]。为避免术后骨愈合不良和术后感染,有效使用抗生素（头孢唑林钠）是控制感染的基础，治疗感染最主要的步骤是彻底清创直到出现有血运的组织才是成功的关键[7]，单纯的口服抗生素与伤口消毒而没彻底的清创往往治疗效果一般。

总结

棒状杆菌是人类皮肤和粘膜的正常菌群,目前临床分离出来最常见的条件致病菌是纹带棒状杆菌，常常引起伤口感染、脓肿、肺部感染等，我们不应该简单粗暴坐在实验室判断它是正常菌群或者是致病菌，应该去了解该标本的取自什么部位，护理人员取材是否合格与规范，我们的检查报告是否符合临床诊断与临床症状等。

当临床医生对结果有异议的时候，应及时与微生物实验室沟通。

临床微生物工作者要请进来走出去：一方面欢迎临床医生和护理人员他们到实验室参观交流，让他们了解检验过程；另一方面临床微生物工作者也要下病房，指导医生和护理人员取标本，真正让自己参与到临床诊疗当中。

[1]陈东科等主编，实用临床微生物学检验与图谱，北京：人民卫生出版社，:—

[2]陈东科等主编，实用临床微生物学检验与图谱，北京：人民卫生出版社，:—

[3]倪语星等主编，临床微生物学检验-5版，北京：人民卫生出版社，:81

[4]周庭银等主编，临床微生物检验标准化操作-3版，上海：上海科学技术出版社，:-

[5]陈东科等主编，实用临床微生物学检验与图谱，北京：人民卫生出版社，:

[6]孙伟,李亚娜,苏建荣.棒状杆菌属细菌感染的流行病学特点和药物敏感性分析[J].临床和实验医学杂志,,17(20):-.

[7]刘傥,张湘生,张庆,黎志宏.清创后同期骨延长治疗胫骨创伤后感染性骨不连[J].中国矫形外科杂志,,20(07):-.

编辑：小冉审校：Rose

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