译者：树兰（杭州）医院感染科黄勇

CurrOpinGastroenterol.Jan;35(1):20-24.

背景

年美国感染病协会（IDSA）和美国医疗保健流行病学协会(SHEA)发布了艰难梭菌感染（CDI）临床诊治指南，并在年发布了更新后的艰难梭菌临床诊治指南。在过去十年例，艰难梭菌感染对于全球的威胁持续加重，以至于疾病防治中心将艰难梭菌列入三大抗生素耐药病原体（包括淋球菌和碳青霉烯类耐药肠杆菌）。最新的IDSA/SHEA指南查阅收录了年至年发布的新文献内容。并通过推荐建议的评估、发展和评价系统指导推荐建议证据强弱的分级。同时，新的指南与以往不同包含了诊断儿科的具体推荐意见。本篇综述重点列出了新指南中关于艰难梭菌感染诊治的关键变化。

关键点：

甲硝唑不再作为CDI的一线药物。

非达霉素作为万古霉素的可选替代药物加入CDI一线用药中。

粪菌移植被推荐用于反复复发3次以上CDI患者的治疗。

艰难梭菌毒素检测在CDI诊断中有着重要地位。

对于腹泻的新生儿或者12月以内的婴儿，CDI检测不能为常规推荐。

艰难梭菌感染严重程度分级

艰难梭菌感染治疗推荐

Table2中列出了年更新的治疗推荐与早先治疗推荐的对比，其中两点最显著的变化是：将甲硝唑从一线用药中移除，同时将非达霉素作为万古霉素的可替代治疗。甲硝唑曾经作为艰难梭菌感染的标准治疗，被认为疗效不亚于万古霉素，而且经济成本低。但是最新数据表明甲硝唑治疗艰难梭菌疗效确实不如万古霉素（同样疗效不如非达霉素）。2个三期临床试验对比了托来伐姆、万古霉素、甲硝唑的早期艰难梭菌感染疗效。虽然结果显示托来伐姆无效，但结果显示万古霉素相对甲硝唑有着更高的临床应答率（连续2天无腹泻及腹部不适，81.1%VS72.7%,P=0.02）。一项回顾性多因分析显示万古霉素治疗与有效应答相关。这种临床有效应答结果与甲硝唑在肠道内穿透力弱部分相关。分离到的艰难梭菌菌种对甲硝唑敏感性下降的报道越来越多，其中的临床相关性并不明确，但这是一个令人担忧的现象。值得注意的是，一项美国的研究表明万古霉素治疗的艰难梭菌感染者30天病死率显著低于甲硝唑治疗的艰难梭菌感染者。

非达霉素的初期临床治愈率与万古霉素相似，但是持续缓解率优于万古霉素。非达霉素治疗组相较于万古霉素治疗组复发概率下降了大于50%，这一现象在治疗后的前两周尤为显著。相对于万古霉素，非达霉素对肠道微生态的影响更小。同时，非达霉素与艰难梭菌非特异的结合可以在一定程度上防止由于抗感染治疗后存在残余孢子导致的复发。当然非达霉素需要承受相对高的经济负担，但是其治疗后较低的复发概率也使它成为了可替代万古霉素的高性价比的选择。

从年到年，粪菌移植已经被广泛开展。年的诊治指南详细的描述了肠菌移植治疗的依据，并强调了肠菌移植的主要适应对象，即传统抗感染治疗后反复复发的患者。考虑到存在多种治疗药物的选择，何时采样粪菌移植治疗是一个关键问题，同时异体粪菌移植的长期安全性仍是未知。目前关于粪菌移植治疗反复复发的艰难梭菌感染患者仍存在多个问题尚待解决，比如最理想的单次剂量、粪菌剂型（胶囊或者冻菌液）、粪菌移植的途径、供体选择等。目前并没有足够的证据来明确给予反复复发的艰难梭菌感染者抗菌药物治疗失败几次后开始粪菌移植，最新的指南则指出在两次复发后可以选择粪菌移植。目前在重症、难治性的艰难梭菌感染患者中采样粪菌移植治疗的数据极为有限。

诊断

自从年发布诊治指南开始，PCR扩增试验就被广泛的运用于艰难梭菌的诊断。PCR检测看上去快捷、灵敏、特异并可能最终解决检测问题。在该方法成为常用手段前，需要大量数据积累。这里的检测问题指的是次敏感的艰难梭菌毒素检测手段。但是，使用更灵敏的核酸扩增试验来检测艰难梭菌造成了一部分过度诊断。例如，一项最大的艰难梭菌感染诊断研究显示，PCR扩增试验提高了81%的阳性率，从传统毒素检测的5.9%增长到了10.7%。此外，艰难梭菌毒素阳性伴腹泻患者白细胞增长数量和病死率要明显高于PCR扩增试验阳性伴腹泻患者。毒素基因扩增试验的预测价值并不高，因为该试验不能很好的区分定植与感染。不高的精确度很可能对患者及健康体系存在潜在的影响（不必要的治疗、隔离、标签/病耻感，可能影响他们未来的医疗管理）。

因此，年诊治指南考虑到了单独以PCR扩增试验为结果的弊端，提倡联合检测，将粪便毒素试验作为联合检测的一环。同时指南也作出了相应规范，将排除其他因素导致频繁腹泻作为前提，可提高PCR扩增试验的预测价值。但仍可能过度诊断艰难梭菌感染。最后，产毒菌种很可能被婴儿携带并不伴有症状，指南强烈建议对于腹泻的新生儿或者12月以内的婴儿，CDI检测不作为常规推荐。

结论

更新的IDSA/SHEA艰难梭菌诊治指南相较于年指南，进行了一些关键点的更新，阐明了最优的艰难梭菌感染诊断及治疗的证据基础。甲硝唑从一线用药中剔除，非达霉素作为万古霉素的可选替代药物加入一线用药中。粪菌移植被推荐用于反复复发3次以上患者的治疗。艰难梭菌毒素检测在整体诊断中有着重要地位。