尖锐湿疣诊疗指南（）
中华医学会皮肤性病学分会性病学组
中国医师协会皮肤科分会性病亚专业委员会
执笔者单位：医院（刘全忠）
DOI：10./cma.j.issn.-..08.
《中华皮肤科杂志》，，47（7）：-
本指南是在中华医学会皮肤性病学分会和中国医师协会皮肤科分会领导下，由性病学组、性病亚专业委员会全体委员和中国疾病预防控制中心性病控制中心相关专家集体讨论制定。参加本指南制定的专家有（排名不分先后）：刘全忠、徐金华、王千秋、杨森、涂亚庭、齐蔓莉、郑和义、程浩、段逸群、韩建德、杨立刚、邹先彪、何成雄、李玉叶、陈丽、冯文莉、蒋法兴、李维云、李文海、李文竹、孙令、刘巧、柳曦光、施伟民、田洪青、姚志远、李珊山、占城、周维康、伦文辉、李东宁、王群、宋清华、张建中、王宝玺。
尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的以疣状病变为主的性传播疾病。该病传染性强，容易复发，需长时间反复治疗，严重影响患者的日常生活。
一、诊断［1］（一）诊断依据：1.流行病学：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史；或与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史，或新生儿母亲为HPV感染者。
2.临床表现：①潜伏期：3周至8个月，平均3个月；②症状与体征：男性好发于包皮、龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等，女性为大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等，被动肛交者可发生于肛周、肛管和直肠，口交者可出现在口腔。
皮损初期表现为局部细小丘疹，针头至绿豆大小，逐渐增大或增多，向周围扩散、蔓延，渐发展为乳头状、鸡冠状、菜花状或团块状赘生物。损害可单发或多发。色泽可从粉红至深红（非角化性皮损）、灰白（严重角化性皮损）乃至棕黑（色素沉着性皮损）。少数患者因免疫功能低下或妊娠而发生大体积疣，可累及整个外阴、肛周以及臀沟，称巨大型尖锐湿疣。
患者一般无自觉症状，少数患者可自觉痒感、异物感、压迫感或灼痛感，可因皮损脆性增加、摩擦而发生破溃、浸渍、糜烂、出血或继发感染。女性患者可有阴道分泌物增多。
亚临床感染和潜伏感染：亚临床感染的皮肤黏膜表面外观正常，如涂布5％醋酸溶液（醋酸白试验），可出现境界清楚的发白区域。潜伏感染是指组织或细胞中含有HPV而皮肤黏膜外观正常，病变增生角化不明显，醋酸白试验阴性。
3.实验室检查：主要有组织病理检查和核酸检测。①病理学检查：乳头瘤或疣状增生、角化过度、片状角化不全、表皮棘层肥厚、基底细胞增生、真皮浅层血管扩张，并有淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。在表皮浅层（颗粒层和棘层上部）可见呈灶状、片状及散在分布的空泡化细胞；有时可在角质形成细胞内见到大小不等浓染的颗粒样物质，即病毒包涵体；②核酸扩增试验：扩增HPV特异性基因（L1、E6、E7区基因）。目前有多种核酸检测方法，包括荧光实时PCR、核酸探针杂交试验等。应在通过相关机构认定的实验室开展。
（二）诊断标准：1.临床诊断病例：应符合临床表现，有或无流行病学史。
2.确诊病例：应同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中任一项。
二、处理（一）一般原则：尽早去除疣体，尽可能消除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。
（二）治疗方案［2-4］：外生殖器尖锐湿疣推荐治疗方案如下。
1.医院外治疗:推荐方案为0.5%鬼臼毒素酊（或0.15%鬼臼毒素乳膏）：每日外用2次，连续3d，随后，停药4d，7d为一疗程。如有必要，可重复治疗，不超过3个疗程。或5％咪喹莫特乳膏，涂药于疣体上，隔夜1次，每周3次，用药10h后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至16周。
2.医院内治疗：①推荐方案：CO2激光或高频电治疗、液氮冷冻、微波、光动力治疗；②替代方案：30％～50％三氯醋酸溶液，单次外用。如有必要，隔1～2周重复1次，最多6次；或外科手术切除；或皮损内注射干扰素。
使用冷冻头的液氮冷冻方法禁用于腔道内疣体的治疗，以免发生阴道直肠瘘等。30％～50％三氯醋酸溶液适宜治疗小的皮损或丘疹样皮损，不能用于角化过度或疣体较大的、多发性的以及面积较大的疣体。在治疗时应注意保护周围正常皮肤和黏膜。不良反应为局部刺激、红肿、糜烂、溃疡等。
（三）治疗方法选择：男女两性外生殖器部位可见的中等以下疣体（单个疣体直径0.5cm，疣体团块直径1cm，疣体数目15个）：以往一些指南主张外用药物治疗。但国内很多学者不同意这种观点，一方面，1cm的疣体已经很大，15个以内的疣体已经很多，外用药物治疗不如物理治疗及时；另一方面，及早清除疣体，减少创伤面在尖锐湿疣的治疗上是一个原则，这点对减少复发尤为重要。男性尿道内和肛周，女性的前庭、尿道口、阴道壁和宫颈口的疣体，或男女两性的疣体大小和数量均超过上述标准者，建议用物理方法治疗或联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗。
1.宫颈尖锐湿疣：对宫颈外生性疣的患者，在开始治疗之前，需要确定HPV型别、明确CIN的等级、行脱落细胞学检查并且活检了解病灶是否存在癌变情况。宫颈外生性疣应请妇科专家会诊。确诊的低危型宫颈尖锐湿疣可采用CO2激光、微波等治疗方法，也可用30％～50％三氯醋酸溶液治疗。
2.阴道尖锐湿疣：液氮冷冻治疗（不推荐用冷探头，因可能有阴道穿孔及瘘管形成的危险），也可选择高频电刀、CO2激光、微波等治疗方法。
3.尿道尖锐湿疣：液氮冷冻治疗或10％～25％鬼臼树脂安息香酊。疣体涂药，待其干燥，然后才能与正常黏膜接触。如有必要，1周重复1次。尽管对应用鬼臼毒素和咪喹莫特治疗尿道口远端疣的评估资料有限，一些专家还是主张在一些患者中应用这种治疗。光动力疗法在尿道尖锐湿疣的治疗上有独特的效果已被国内多项实验所证实。
4.肛周疣：液氮冷冻治疗，或30%～50%三氯醋酸：只在疣体上涂少量药液，待其干燥时可见表面形成一层白霜，然后用滑石粉或碳酸氢钠或液体皂中和未反应的酸液。如有必要，1～2周后重复1次，最多6次。手术治疗：部分肛周疣的患者同时伴有直肠疣，应进行直肠指检和（或）肛镜检查。直肠疣的处理应请肛肠科专家会诊。光动力疗法：单个疣体直径0.5cm，疣体团块直径1cm者可直接采用光动力疗法治疗，超出以上疣体大小建议采用其他物理疗法联合光动力疗法治疗，合并有直肠疣时可单独采用光动力疗法配合柱状光源或采用物理方法联合光动力疗法治疗。
5.肛门内疣：需性病和肛肠专科医生共同诊疗。肛门部疣有时伴发直肠黏膜疣，对肛门部疣的患者应常规检查直肠黏膜，可采用肛门指诊、常规肛镜、高分辨肛镜。
6.巨大尖锐湿疣：多采用联合治疗方案。在治疗前需做病理活检明确组织是否发生癌变。首要的治疗是去除疣体，可以选择手术或者高频电刀切除疣体，然后配合光动力治疗或外用药物治疗。
7.亚临床感染：对于无症状的亚临床感染尚无有效的处理方法，一般也不推荐治疗，因为尚无有效方法将HPV清除出感染细胞，且过度治疗反而引起潜在不良后果。处理以密切随访及预防传染他人为主。对于醋酸白试验阳性的可疑感染部位，可视具体情况给予相应治疗（如激光、冷冻）。有研究提示，光动力疗法可能对亚临床感染有效。
无论是药物治疗或物理治疗，可先作醋酸白试验，尽量清除亚临床感染，以减少复发。
三、特殊情况的处理（一）妊娠［5］：妊娠期忌用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期疣体生长迅速，孕妇的尖锐湿疣在妊娠早期应尽早采用物理方法如液氮冷冻或手术治疗。需要告知患尖锐湿疣的孕妇HPV6和11可引起婴幼儿的呼吸道乳头瘤病，患尖锐湿疣的妇女所生新生儿有发生该病的危险性，如无其他原因，没有足够的理由建议患尖锐湿疣的孕妇终止妊娠，人工流产可增加患盆腔炎性疾病和HPV上行感染的危险性。患尖锐湿疣的孕妇，在胎儿和胎盘完全成熟后和羊膜未破前可考虑行剖宫产，产后的新生儿应避免与HPV感染者接触；必要时需请妇产科和性病科专家联合会诊处理。也可以外用三氯醋酸治疗。
（二）合并HIV感染者［6］：由于HIV感染或其他原因使免疫功能受抑制的患者，常用疗法的疗效不如免疫正常者，治疗后也更易复发。依不同情况，可采用多种方法联合治疗，这些患者更容易在尖锐湿疣的基础上发生鳞癌，因而常需活检来确诊。
（三）复发的病例［7-8］：少数患者尖锐湿疣皮损会多次复发，对于这些患者，目前尚无明确有效的疗法。使用激光治疗时应注意及早发现亚临床感染，治疗范围应超过皮损2mm，深度达真皮浅层。去除可能的病因，如同时存在的其他感染。在广泛、彻底去除疣体后，局部使用光动力疗法或咪喹莫特治疗，可降低复发率。
四、随访尖锐湿疣治疗后的最初3个月，应嘱患者至少每2周随诊1次，如有特殊情况（如发现有新发皮损或创面出血等）应随时就诊，以便及时得到恰当的临床处理。同时应告知患者注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，复发多发生在最初的3个月。3个月后，可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后6个月。
五、预防［9-10］使用安全套可以降低生殖道HPV感染的危险性，也可以减少HPV感染相关疾病（即尖锐湿疣或宫颈癌）的危险性。但是HPV感染可以发生在未被安全套覆盖或保护的区域如阴囊、阴唇或肛周。
本指南是在中华医学会皮肤性病学分会和中国医师协会皮肤科分会领导下，由性病学组、性病亚专业委员会全体委员和中国疾病预防控制中心性病控制中心相关专家集体讨论制定。
参加本指南制定的专家有（排名不分先后）：刘全忠、徐金华、王千秋、杨森、涂亚庭、齐蔓莉、郑和义、程浩、段逸群、韩建德、杨立刚、邹先彪、何成雄、李玉叶、陈丽、冯文莉、蒋法兴、李维云、李文海、李文竹、孙令、刘巧、柳曦光、施伟民、田洪青、姚志远、李珊山、占城、周维康、伦文辉、李东宁、王群、宋清华、张建中、王宝玺。
生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（）
中国疾病预防控制中心性病控制中心、中华医学会皮肤性病学分会性病学组、中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会
执笔者单位：中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所、中国疾病预防控制中心性病控制中心（王千秋）；医院（刘全忠）；医院（徐金华）
DOI：10./cma.j.issn.-..05.
《中华皮肤科杂志》，，47（5）：-
在国家卫生计生委疾病控制局的指导和安排下，由中国疾病预防控制中心性病控制中心、中华医学会皮肤性病学分会性病学组、中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会组织专家讨论制定了《性传播疾病临床诊疗与防治指南》，供皮肤科医师、妇产科医师、泌尿科医师、预防医学医师和其他相关学科医师在性病临床诊疗实践及预防控制工作中参考。现将4种性传播疾病的诊疗指南公布如下。参加指南制定的专家有（以姓氏笔画为序）：王千秋、王宝玺、尹跃平、冯文莉、田洪青、刘巧、刘全忠、齐淑贞、孙令、李文竹、李东宁、李珊山、苏晓红、何成雄、张建中、杨帆、杨斌、杨森、杨立刚、周平玉、陈祥生、郑和义、郑和平、段逸群、骆丹、涂亚庭、徐金华、梁国钧、龚向东、蒋娟、蒋法兴、韩建德、程浩、赖维。
生殖器疱疹生殖器疱疹（genitalherpes）是单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus,HSV）感染外阴、肛门生殖器皮肤黏膜引起的性传播疾病。导致生殖器疱疹的单纯疱疹病毒有HSV-1型和HSV-2型。多数生殖器疱疹由HSV-2引起。HSV进入人体后，可终生潜伏，潜伏的病毒在一定条件下可再度活跃而复发，因此，生殖器疱疹常呈慢性反复发作的过程。HSV除可引起生殖器疱疹外，还可在分娩时经产道传给新生儿，引起新生儿HSV感染。
一诊断1.流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。
2.临床表现：
（1）初发生殖器疱疹：是指第1次出现临床表现的生殖器疱疹。初发可以是原发性生殖器疱疹，也可以是非原发性感染。①原发性生殖器疱疹：既往无HSV感染，血清HSV抗体检测阴性，为第1次感染HSV而出现症状者。是临床表现最为严重的一种类型。潜伏期1周（2~12d）。男性好发于龟头、冠状沟、阴茎体等，女性好发于大小阴唇、阴道口、会阴、肛周等。少见的部位包括阴囊、阴阜、大腿、臀部等。有肛交行为者常见肛门、直肠受累。最初的表现为红斑、丘疹或丘疱疹，很快发展为集簇或散在的小水疱，2~4d后破溃形成糜烂和溃疡。局部可出现瘙痒、疼痛或烧灼感。病程持续约15~20d。常伴发热、头痛、肌痛、全身不适或乏力等症状。可有尿道炎、膀胱炎或宫颈炎等表现。腹股沟淋巴结可肿大，有压痛；②非原发性生殖器疱疹：既往有过HSV感染（主要为口唇或颜面疱疹），血清HSV抗体检测阳性，再次感染另一型别的HSV而出现生殖器疱疹的初次发作。与上述的原发性生殖器疱疹相比，自觉症状较轻，皮损较局限，病程较短，全身症状较少见，腹股沟淋巴结多不肿大。
（2）复发性生殖器疱疹：首次复发多出现在原发感染后1～4个月。个体复发频率的差异较大，平均每年3～4次，有达10数次者。多在发疹前数小时至5d有前驱症状，表现为局部瘙痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感和会阴坠胀感等。皮损数目较少，为集簇的小水疱，很快破溃形成糜烂或浅表溃疡，分布不对称，局部轻微疼痛、瘙痒、烧灼感。病程常为6～10d，皮损多在4～5d内愈合。全身症状少见，多无腹股沟淋巴结肿大。
（3）亚临床感染：无临床症状和体征的HSV感染。但存在无症状排毒，可有传染性。
（4）不典型或未识别的生殖器疱疹：不典型损害可为非特异性红斑、裂隙、硬结（或疖肿）、毛囊炎、皮肤擦破、包皮红肿渗液等。
（5）特殊类型的生殖器疱疹：①疱疹性宫颈炎：表现为黏液脓性宫颈炎。出现宫颈充血及脆性增加、水疱、糜烂，甚至坏死；②疱疹性直肠炎：多见于有肛交行为者，表现为肛周水疱或溃疡，肛门部疼痛、里急后重、便秘和直肠黏液血性分泌物，常伴发热、全身不适、肌痛等；③新生儿疱疹：为妊娠期生殖器疱疹的不良后果。可分为局限型、中枢神经系统型和播散型。常在生后3～30d出现症状，侵犯皮肤黏膜、内脏和中枢神经系统。表现为吃奶时吸吮无力、昏睡、发热、抽搐、惊厥或发生皮损，可出现结膜炎、角膜炎，可伴有黄疸、紫绀、呼吸困难、循环衰竭以至死亡；④并发症：少见。中枢神经系统并发症包括无菌性脑膜炎、自主神经功能障碍、横断性脊髓炎和骶神经根病。播散性HSV感染包括播散性皮肤感染、疱疹性脑膜炎、肝炎、肺炎等。
3.实验室检查：
①培养法：细胞培养HSV阳性；②抗原检测:酶联免疫吸附试验或免疫荧光试验检测HSV抗原阳性；③核酸检测：PCR等检测HSV核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认证的实验室开展；④抗体检测：HSV-2型特异性血清抗体检测阳性。此外，型特异性血清学诊断试验可检测不同HSV型别的血清抗体，可用于复发性生殖器疱疹患者无皮损期的辅助诊断，也可用于对患者性伴的HSV感染状况的判断及不典型生殖器疱疹的辅助诊断。在血清中检出不同型别的IgM抗体，表明有该型HSV的首次感染，且只出现在近期感染时。而IgG抗体持续存在的时间更长，其阳性则更能提示HSV感染，尤其对无明显皮损患者的辅助诊断。但不同试剂的敏感性和特异性相差较大，该试验检测结果目前不能作为确诊病例的依据。
4.诊断分类：
临床诊断病例：符合临床表现，有或无流行病学史。确诊病例：同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中的任1项。
二处理（一）一般原则：
无症状或亚临床型生殖器HSV感染者通常无需药物治疗。有症状者治疗包括全身治疗和局部处理两方面。全身治疗主要是抗病毒治疗和治疗合并感染，局部处理包括清洁创面和防止继发感染。由于生殖器疱疹极易复发，常给患者带来心理压力，引起紧张、郁抑或焦虑等不良情绪，而心理因素又可影响该病的自然病程。因此，应在患病早期及时给予医学咨询、社会心理咨询、药物治疗等综合处理措施，以减少疾病复发。所有感染生殖器疱疹的患者都应接受梅毒及HIV检测。
（二）治疗方案：
1．系统性抗病毒治疗：（1）初发生殖器疱疹推荐方案：口服阿昔洛韦mg，每日5次，共7～10d；或阿昔洛韦mg，每日3次，共7～10d；或伐昔洛韦mg，每日2次，共7～10d；或泛昔洛韦mg，每日3次，共7～10d。
（2）疱疹性直肠炎、口炎或咽炎：适当增大剂量或延长疗程至10～14d。
（3）播散性HSV感染：阿昔洛韦5～10mg/kg，静脉滴注，每8小时1次，疗程为5～7d或直至临床表现消失。肾脏功能受损的患者，阿昔洛韦的用量应根据肾损程度调整。
（4）复发性生殖器疱疹的间歇疗法：用于病情复发时，可减轻病情的严重程度，缩短复发时间，减少病毒排出。间歇疗法最好在患者出现前驱症状时或症状出现24h内使用。推荐方案：口服阿昔洛韦mg，每日5次，共5d；或阿昔洛韦mg，每日3次，共5d；或伐昔洛韦mg，每日2次，共5d；或泛昔洛韦mg，每日3次，共5d。
（5）生殖器疱疹频繁复发（每年复发超过6次）：可采用长期抑制疗法。推荐方案：口服阿昔洛韦mg，每日2次；或伐昔洛韦mg，每日1次；或泛昔洛韦mg，每日2次。需长期持续给药，疗程一般为4～12个月。
（6）妊娠期生殖器疱疹：在孕妇中，阿昔洛韦等药物的安全性尚未明确，如需使用，应权衡利弊并征得患者的知情同意。目前认为，孕妇初发殖器疱疹患者可口服阿昔洛韦；有并发症者，应静脉滴注阿昔洛韦。对于频繁复发或新近感染的孕妇生殖器疱疹患者，在妊娠最后4周时，可通过持续的阿昔洛韦治疗以减少活动性损害的出现，从而降低剖宫产率。对于既往有复发性生殖器疱疹病史，近足月时无复发迹象的孕妇，可不进行阿昔洛韦治疗。对于有活动性皮损或有发作前驱症状的孕妇，在无禁忌证的前提下，可于破膜之前进行剖宫产术，但剖宫产术并不能完全防止新生儿疱疹。对无活动性皮损的孕妇患者，可从阴道分娩，但分娩后对其新生儿是否出现发热、昏睡、吃奶时吸吮力、抽搐或发生皮损进行密切监测，以便及时处理。妊娠末期原发性生殖器疱疹发生母婴传播的机会是复发性生殖器疱疹的10倍，因此对于血清学抗体阴性的孕妇，即从来没有感染过疱疹病毒的孕妇，应预防孕妇在妊娠末期感染原发性生殖器疱疹。预防措施包括在妊娠晚期戒欲，避免口交，或在性生活中全程使用安全套。
2．局部处理：皮损局部可采用生理氯化钠溶液或3%硼酸液清洗，要保持患处清洁、干燥。可外用3%阿昔洛韦乳膏或1%喷昔洛韦乳膏等，但单独局部治疗的疗效远逊于系统用药。
（三）随访和预后：
对于初发生殖器疱疹患者，经治疗后，全身症状消失，皮损消退，局部疼痛、感觉异常及淋巴结肿大消失，即为临床痊愈。但本病易复发，尤其在初发感染后1年内复发较频繁。生殖器HSV-2感染较HSV-1感染者易复发。随着病程的推延，复发有减少的趋势。有临床发作的患者均存在亚临床或无症状排毒，生殖器疱疹的性传播和垂直传播大多发生在亚临床或无症状排毒期间。生殖器疱疹的复发与一些诱发因素有关，饮酒、辛辣食物、疲劳、感冒、焦虑、紧张、性交、月经等是常见诱因。规律的生活习惯，适当体育锻炼，良好的心理状态和避免诱发因素是减少和预防复发的重要措施。随访的目的是向患者提供进一步的健康教育及咨询，同时可考虑随访时向患者提供下一次治疗的药物，以便患者在前驱症状或发作24h内能及时服药。
（四）预防：
生殖器疱疹的预防有其自身的特点，要强调咨询和健康教育。
1.①解释本病的自然病程，强调其复发性和无症状排毒的可能性，无症状期间也可发生HSV性传播；②告诉患者本病复发的常见诱因，避免心理紧张、郁抑或焦虑等不良情绪，通过避免复发诱因可减少复发；③告知育龄期患者（包括男性患者）有关胎儿和新生儿HSV感染的危险性；④告诉初发患者，抗病毒治疗可缩短病程，抗病毒抑制疗法可减少或预防复发；⑤取得患者对治疗的积极配合，以减少疾病的传播。
2.健康教育：①强调将病情告知其性伴，取得性伴的谅解和合作，避免在复发前驱症状或皮损出现时发生性接触，或更好地采用屏障式避孕措施，以减少HSV传染给性伴的危险性；②提倡安全套等屏障式避孕措施，安全套可减少生殖器疱疹传播的危险性，但出现皮损时性交，即使使用安全套也可能发生HSV性传播；③改变性行为方式，避免非婚性行为，杜绝多性伴，是预防生殖器疱疹的根本措施。
生殖道沙眼衣原体感染生殖道沙眼衣原体感染（genitalchlamydialinfections）是常见的性传播疾病。沙眼衣原体引起的疾病范围广泛，可累及眼、生殖道、直肠等多个脏器，也可导致母婴传播。因而，沙眼衣原体感染的防治具有重要的公共卫生和临床意义。
一诊断［1-3］1.流行病学史：
有不安全性行为，多性伴或性伴感染史。新生儿感染者的母亲有泌尿生殖道沙眼衣原体感染史。
2．临床表现：
（1）男性特有的表现：①尿道炎：潜伏期1～3周。表现为尿道不适、尿痛或有尿道分泌物。尿痛症状比较轻，有时仅表现为尿道的轻微刺痛和痒感，尿道分泌物为黏液性或黏液脓性，较稀薄，量较少；②附睾炎：如未治疗或治疗不当，少数患者可引起附睾炎。表现为单侧附睾肿大、疼痛、水肿、硬结，局部或全身发热，硬结多发生在附睾的曲细精管，可触及痛性的附睾硬结。有时睾丸也可累及，出现睾丸肿大、疼痛及触痛、阴囊水肿等；③前列腺炎：患者既往有衣原体尿道炎的病史或现患衣原体尿道炎。表现为会阴部及其周围轻微疼痛或酸胀感，伴有直肠坠胀感，可伴有排精痛。体检时前列腺呈不对称肿大、变硬或有硬结和压痛。尿中可出现透明丝状物或灰白色块状物；④关节炎（Reiter综合征）：为少见的合并症。常在尿道炎出现1～4周后发生。为发生于下肢大关节及骶关节等的非对称性、非侵蚀性关节炎。Reiter综合征则指除上述病变外，还有眼（结膜炎、葡萄膜炎）、皮肤（环状包皮龟头炎、掌跖角化病）、黏膜（上腭、舌及口腔黏膜溃疡）等损害。
（2）女性特有的表现：①宫颈炎：常呈无症状感染，难以确定潜伏期。有症状者可有阴道分泌物异常，非月经期或性交后出血及下腹部不适。体检可发现宫颈充血、水肿、接触性出血（脆性增加）、宫颈管黏液脓性分泌物，阴道壁黏膜正常；②尿道炎：可出现尿痛、尿频、尿急，常同时合并宫颈炎。体检可发现尿道口充血潮红，微肿胀或正常，可有少量黏液脓性分泌物溢出；③盆腔炎：如不治疗或治疗不当，部分患者可上行感染而发生盆腔炎。表现为下腹痛、腰痛、性交痛、阴道异常出血、阴道分泌物异常等。急性发病时伴有高热、寒战、头痛、食欲不振等全身症状。病情较轻时，下腹部轻微疼痛，血沉稍快。体检可发现下腹部压痛、宫颈举痛，可扪及增粗的输卵管或炎性肿块。病程经过通常为慢性迁延性。远期后果包括输卵管性不育、异位妊娠和慢性盆腔痛。
（3）男性和女性共有的表现：①直肠炎：男性多见于同性性行为者。轻者无症状，重者有直肠疼痛、便血、腹泻及黏液性分泌物；②眼结膜炎：出现眼睑肿胀，睑结膜充血及滤泡，可有黏液脓性分泌物。
（4）无症状感染：男性尿道、女性宫颈沙眼衣原体感染多数为无症状感染。
（5）新生儿感染：①新生儿结膜炎：由患病的母亲传染所致。在生后5～12d发生。轻者无症状，有症状的新生儿表现为轻重不等的化脓性结膜炎，出现黏液性或黏液脓性分泌物，眼睑水肿，睑结膜弥漫性红肿，球结膜炎症性乳头状增生，日久可致瘢痕、微血管翳等；②新生儿肺炎：常在3～16周龄发生。表现为鼻塞、流涕，呼吸急促，特征性的（间隔时间短、断续性）咳嗽，常不发热。体检发现呼吸急促，可闻及湿啰音。
3．实验室检查［1-2，4-5］：
①显微镜检查：涂片姬姆萨染色、碘染色或帕氏染色直接镜检可发现沙眼衣原体包涵体。只适用于新生儿眼结膜刮片的检查；②培养法：沙眼衣原体细胞培养阳性；③抗原检测：酶联免疫吸附试验、直接免疫荧光法或免疫层析试验检测沙眼衣原体抗原阳性；④抗体检测：新生儿衣原体肺炎中沙眼衣原体IgM抗体滴度升高，有诊断意义；⑤核酸检测：PCR、RNA实时荧光核酸恒温扩增法（SAT）、转录介导核酸恒温扩增法（TMA）等检测沙眼衣原体核酸阳性。PCR检测应在通过相关机构认证的实验室开展。
4.诊断分类：
①确诊病例：同时符合临床表现和实验室检查中的任一项者，有或无流行病学史；②无症状感染：符合实验室检查中的任一项（主要为培养法、抗原检测和核酸检测），且无症状者。
二处理［1-2，6-13］沙眼衣原体感染的治疗目的是杀灭沙眼衣原体、消除症状、防止产生并发症、阻断进一步传播。由于沙眼衣原体具有独特的生物学性质，要求抗生素具有较好的细胞穿透性，可采用延长抗生素疗程，或使用半衰期长的抗生素等方法，提高疗效。
1.一般原则：
早期诊断，早期治疗。及时、足量、规则用药。根据不同的病情采用相应的治疗方案。性伴应同时接受治疗。治疗后进行随访。
2.治疗方案：
（1）成人沙眼衣原体感染推荐方案：阿奇霉素1g，单剂口服，或多西环素0.1g，每日2次，共7～10d。替代方案：米诺环素0.1g，每日2次，共10d，或四环素0.5g，每日4次，共2～3周，或红霉素碱0.5g，每日4次，共7d，或罗红霉素0.15g，每日2次，共10d，或克拉霉素0.25g，每日2次，共10d，或氧氟沙星0.3g，每日2次，共7d，或左氧氟沙星0.5g，每日1次，共7d，或司帕沙星0.2g，每日1次，共10d，或莫西沙星0.4g，每日1次，共7d。有研究显示，阿奇霉素顿服方案对某些患者疗效欠佳，而3～5d疗程的方案可能更好。但确切的疗效评价及最适宜治疗方案待进一步研究。
（2）新生儿沙眼衣原体眼炎和肺炎推荐方案：红霉素干糖浆粉剂，50mg?kg-1?d-1，分4次口服，共14d。如有效，再延长1～2周。
（3）儿童衣原体感染推荐方案：体重45kg，红霉素碱或红霉素干糖浆粉剂50mg?kg-1?d-1，分4次口服，共14d。8岁或体重≥45kg同成人的阿奇霉素治疗方案。红霉素治疗婴儿或儿童的沙眼衣原体感染的疗效约80%，可能需要第2个疗程。
（4）妊娠期生殖道沙眼衣原体感染推荐方案：阿奇霉素1g，单剂口服，或阿莫西林0.5g，每日3次，共7d。替代方案：红霉素碱0.5g，每日4次，共7d，或红霉素碱0.25g，每日4次，共14d。
3.随访：
以阿奇霉素或多西环素治疗的患者，在完成治疗后一般无需进行微生物学随访。有下列情况时考虑作微生物学随访：①症状持续存在；②怀疑再感染；③怀疑未依从治疗；④无症状感染；⑤红霉素治疗后。
判愈试验的时间安排：抗原检测试验为疗程结束后第2周；核酸扩增试验为疗程结束后第4周。对于女性患者，建议在治疗后3～4个月再次进行沙眼衣原体检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎和其他并发症的发生。
执笔者王千秋、刘全忠、徐金华
淋病诊疗指南（）
淋病（gonorrhea）是一种经典的性传播疾病，由淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所致，主要表现为泌尿生殖系统黏膜的化脓性炎症。男性最常见的表现是尿道炎，而女性则为宫颈炎。局部并发症在男性主要有附睾炎和前列腺炎，在女性主要有子宫内膜炎和盆腔炎。咽部、直肠和眼结膜亦可为原发性感染部位。淋球菌经血行播散可导致播散性淋球菌感染（DGI），但临床上罕见。
一、诊断
1.流行病学史：有不安全性行为，多性伴或性伴感染史，有与淋病患者密切接触史，儿童有受性虐待史，新生儿的母亲有淋病史。
2.临床表现：（1）无并发症淋病：①男性无并发症淋病：淋菌性尿道炎为男性最常见的表现，约10%感染者无症状。潜伏期为2～10d，常为3～5d。患者常有尿痛、尿道刺痒或尿急、尿频。患者尿道分泌物开始为黏液性、量较少，数日后出现大量脓性或脓血性分泌物。尿道口潮红、水肿，严重者可出现包皮龟头炎，表现为龟头、包皮内板红肿，有渗出物或糜烂，包皮水肿，可并发包皮嵌顿；腹股沟淋巴结红肿疼痛。偶见尿道瘘管和窦道。少数患者可出现后尿道炎，尿频明显，会阴部坠胀，夜间有痛性阴茎勃起。有明显症状和体征的患者，即使未经治疗，一般在10～14d症状逐渐减轻，1个月后症状基本消失，但并未痊愈，可继续向后尿道或上生殖道扩散，甚至发生并发症；②女性无并发症淋病：约50%女性感染者无明显症状。常因病情隐匿而难以确定潜伏期。a.宫颈炎：阴道分泌物增多，呈脓性，子宫颈充血、红肿，子宫颈口有黏液脓性分泌物，可有外阴刺痒和烧灼感；b.尿道炎：尿痛、尿急、尿频或血尿，尿道口充血，有触痛及少量脓性分泌物，或挤压尿道后有脓性分泌物；c.前庭大腺炎：通常为单侧性，大阴唇部位局限性隆起，红、肿、热、痛。可形成脓肿，触及有波动感，局部疼痛明显，可伴全身症状和发热；d.肛周炎：肛周潮红、轻度水肿，表面有脓性渗出物，伴瘙痒；③儿童淋病：a.男性儿童多发生尿道炎和包皮龟头炎，有尿痛和尿道分泌物。检查可见包皮红肿、龟头和尿道口潮红，有尿道脓性分泌物；b.幼女表现为外阴阴道炎，有尿痛、尿频、尿急，阴道脓性分泌物。检查可见外阴、阴道、尿道口红肿，阴道及尿道口有脓性分泌物。
（2）有并发症淋病:①男性有并发症淋病：a.附睾炎：常为单侧，附睾肿大、疼痛明显，同侧腹股沟和下腹部有反射性抽痛。检查可见一侧阴囊肿大，阴囊皮肤水肿、发红、发热，触诊附睾肿大、触痛明显，尿道口可见脓性分泌物；b.精囊炎：急性期有发热、尿频、尿急、尿痛，终末血尿，血精，下腹疼痛。直肠检查可触及肿大的精囊并有剧烈的触痛；c.前列腺炎：急性期有畏寒、发热，尿频、尿急、尿痛或排尿困难，终末血尿或尿道脓性分泌物，会阴部或耻骨上区坠胀不适感，直肠胀满、排便感。直肠检查示前列腺肿大，有触痛。重者可并发急性尿潴留、前列腺脓肿等；d.系带旁腺（Tyson腺）或尿道旁腺炎和脓肿：少见（1%），系带的一侧或两侧疼痛性肿胀，脓液通过腺管排出；e.=""尿道球腺=""（cowper腺）炎和脓肿：少见，会阴部跳痛、排便痛、急性尿潴留，直肠指检扪及有触痛的肿块；f.=""尿道周围蜂窝织炎和脓肿：罕见，脓肿侧疼痛、肿胀，破裂产生瘘管。体检可扪及有触痛的波动性肿块。常见于舟状窝和球部；g.=""尿道狭窄：少见，因尿道周围蜂窝织炎、脓肿或瘘管形成而致尿道狭窄。出现尿路梗塞（排尿无力、困难、淋漓不尽）和尿频、尿潴留等；②女性有并发症淋病：淋菌性子宫颈炎上行感染可导致淋菌性盆腔炎，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿，以及肝周炎等。淋菌性盆腔炎可导致不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛等不良后果。a.=""盆腔炎：临床表现无特异性，可有全身症状，如畏寒、发热（=""38℃），食欲不振，恶心、呕吐等。下腹痛，不规则阴道出血，异常阴道分泌物。腹部和盆腔检查可有下腹部压痛、宫颈举痛、附件压痛或触及包块，宫颈口有脓性分泌物；b.肝周炎：表现为上腹部突发性疼痛，深呼吸和咳嗽时疼痛加剧，伴有发热、恶心、呕吐等全身症状。触诊时右上腹有明显压痛，X线胸透可见右侧有少量胸腔积液。
（3）其他部位淋病：①眼结膜炎：常为急性化脓性结膜炎，于感染后2～21d出现症状。新生儿淋菌性眼结膜炎常为双侧，成人可单侧或双侧。眼结膜充血、水肿，有较多脓性分泌物；巩膜有片状充血性红斑；角膜混浊，呈雾状，重者可发生角膜溃疡或穿孔；②咽炎：见于有口交行为者。90%以上感染者无明显症状，少数患者有咽干、咽部不适、灼热或疼痛感。检查可见咽部黏膜充血、咽后壁有黏液或脓性分泌物；③直肠炎：主要见于有肛交行为者，女性可由阴道分泌物污染引起。通常无明显症状，轻者可有肛门瘙痒和烧灼感，肛门口有黏液性或黏液脓性分泌物，或少量直肠出血。重者有明显的直肠炎症状，包括直肠疼痛、里急后重、脓血便。检查可见肛管和直肠黏膜充血、水肿、糜烂。
（4）播散性淋病:临床罕见。①成人播散性淋病：患者常有发热、寒战、全身不适。最常见的是关节炎-皮炎综合征，肢端部位有出血性或脓疱性皮疹，手指、腕和踝部小关节常受累，出现关节痛、腱鞘炎或化脓性关节炎。少数患者可发生淋菌性脑膜炎、心内膜炎、心包炎、心肌炎等；②新生儿播散性淋病：少见，可发生淋菌性败血症、关节炎、脑膜炎等。
3.实验室检查：①显微镜检查：取男性尿道分泌物涂片作革兰染色，镜检多形核细胞内见革兰阴性双球菌为阳性。适用于男性无合并症淋病的诊断，不推荐用于咽部、直肠和女性宫颈感染的诊断；②淋球菌培养：为淋病的确诊试验。适用于男、女性及所有临床标本的淋球菌检查；③核酸检测：用PCR等技术检测各类临床标本中淋球菌核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展。
4.诊断分类：应根据流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合分析，慎重作出诊断。①疑似病例：符合流行病学史以及临床表现中任何一项者；②确诊病例：同时符合疑似病例的要求和实验室检查中任何一项者。
二、处理
（一）一般原则：
应遵循及时、足量、规则用药的原则；根据不同的病情采用不同的治疗方案；治疗后应进行随访；性伴应同时进行检查和治疗。告知患者在其本人和性伴完成治疗前禁止性行为。注意多重病原体感染，一般应同时用抗沙眼衣原体的药物或常规检测有无沙眼衣原体感染，也应作梅毒血清学检测以及HIV咨询与检测。
（二）治疗方案：
1．无并发症淋病［5-9］：①淋菌性尿道炎、子宫颈炎、直肠炎推荐方案：头孢曲松mg，单次肌内注射；或大观霉素2g（宫颈炎4g），单次肌内注射；如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。替代方案：头孢噻肟1g，单次肌内注射；或其他第3代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物；②儿童淋病：体重45kg者按成人方案治疗，体重45=""kg者按以下方案治疗。推荐方案：头孢曲松25=""~=""50=""mg/kg（最大不超过成人剂量），单次肌内注射；或大观霉素40=""mg/kg（最大剂量2=""
2．有并发症淋病：（1）淋菌性附睾炎、前列腺炎、精囊炎推荐方案：头孢曲松mg，每日1次肌内注射，共10d；或大观霉素2g，每日1次肌内注射，共10d。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。替代方案：头孢噻肟1g，每日1次肌内注射，共10d。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。
（2）淋菌性盆腔炎门诊治疗方案：头孢曲松mg，每日1次肌内注射，共10d；加口服多西环素mg，每日2次，共14d；加口服甲硝唑mg，每日2次，共14d。住院治疗推荐方案A：头孢替坦2g，静脉滴注，每12小时1次；或头孢西丁2g，静脉滴注，每6小时1次，加多西环素mg，静脉滴注或口服，每12小时1次。注意：如果患者能够耐受，多西环素尽可能口服。在患者情况允许的情况下，头孢替坦或头孢西丁的治疗不应1周。对治疗72=""h内临床症状改善者，在治疗1周时酌情考虑停止肠道外治疗，并继以口服多西环素=""mg，每日2次，加口服甲硝唑=""mg，每日2次，总疗程14=""d。住院治疗推荐方案b：克林霉素=""mg，静脉滴注，每8小时1次，加庆大霉素负荷量（2=""mg/kg），静脉滴注或肌内注射，随后给予维持量（1.5=""mg/kg），每8小时1次，也可每日1次给药。注意：患者临床症状改善后24=""h可停止肠道外治疗，继以口服多西环素=""mg，每日2次；或克林霉素=""mg，每日4次，连续14=""
3．其他部位淋病：（1）淋菌性眼结膜炎推荐方案：新生儿：头孢曲松25～50mg/kg（总量不超过mg），静脉或肌内注射，每日1次，连续3d。儿童：体重45kg者按成人方案治疗，体重45=""kg的儿童：头孢曲松50=""mg/kg（最大剂量1=""g），单次肌内注射或静脉滴注。成人：头孢曲松1=""g，单次肌内注射。或大观霉素2=""g，每日1次肌内注射，共3=""
（2）淋菌性咽炎推荐方案：头孢曲松mg，单次肌内注射；或头孢噻肟1g，单次肌内注射。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物。注意：因大观霉素对淋菌性咽炎的疗效欠佳，不推荐使用。
4．播散性淋病：（1）新生儿播散性淋病推荐方案：头孢曲松25～50mg·kg-1·d-1，每日1次静脉滴注或肌内注射，共7~10d；如有脑膜炎疗程为14d。
（2）儿童播散性淋病：体重45kg者按成人方案治疗，体重45=""kg的儿童按如下方案治疗。推荐方案：淋菌性关节炎：头孢曲松50=""mg/kg，每日1次肌内注射或静脉滴注，共7=""~=""10=""d；脑膜炎或心内膜炎：头孢曲松25=""mg/kg，肌内注射或静脉滴注，每日2次，共14=""d（脑膜炎），或28=""
（3）成人播散性淋病：推荐住院治疗。需检查有无心内膜炎或脑膜炎。如果衣原体感染不能排除，应加抗沙眼衣原体感染药物。推荐方案：头孢曲松1g，每日1次肌内注射或静脉滴注，共≥10d。替代方案：大观霉素2g，肌内注射，每日2次，共≥10d。淋菌性关节炎者，除髋关节外，不宜施行开放性引流，但可以反复抽吸，禁止关节腔内注射抗生素。淋菌性脑膜炎经上述治疗的疗程约2周，心内膜炎疗程4周。
5.妊娠期感染推荐方案：头孢曲松mg，单次肌内注射；或大观霉素4g，单次肌内注射。如果衣原体感染不能排除，加抗沙眼衣原体感染药物，禁用四环素类和喹诺酮类药物。
文章内容转载自：中华医学会皮肤性病学分会性病学组中国医师协会皮肤科分会性病亚专业委员会中华皮肤科杂志,,47(8)：-+中国疾病预防控制中心性病控制中心、中华医学会皮肤性病学分会性病学组、中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会.梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（）[J].中华皮肤科杂志,,47(5):.
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龚宇，医院（医院）皮肤科副主任、副主任医师、执业药师。毕业于重庆医科大学临床医学一系，曾在医院（医院）进修学习，从事皮肤性病、皮肤美容的临床、教学、科研工作多年，擅长常见皮肤病、性传播疾病的诊治，对美肤护肤有独到的研究。特别擅长的皮肤病：痤疮（青春痘）、特应性皮炎、湿疹、带状疱疹（蛇缠腰）、荨麻疹、神经性皮炎、药疹、银屑病（牛皮癣）、白癜风、脱发、鱼鳞病、疱病等；性传播疾病：尖锐湿疣、梅毒、生殖器疱疹、淋病、非淋球菌尿道炎等。
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