居民健康管理
居民健康档案管理
服务对象 辖区内常住居民（居住半年以上的户籍及非户籍居民） 重点人群
居民健康档案内容1.个人基本信息2.健康体检3.重点人群健康管理记录4.其他医疗卫生记录
1.个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 一般状况栏中“体质指数（BMI）”是目前国际上常用的衡量人体胖痩程度以及是否健康的一个重要指标：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 中国成年人的正常值范围为18.5≤BMI＜24.0，小于18.5为偏痩，24.0～27.9为偏胖，28.0～31.9为肥胖，大于32为重度肥胖。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时，由村医或上级医务人员负责为其建立居民健康档案。2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由村医或上级医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区由乡镇卫生院、村卫生室、通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。
居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室复诊时，持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
居民健康档案管理流程图
服务要求1.乡镇卫生院、村卫生室负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案;其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案;各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。2.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。3.乡镇卫生院、村卫生室通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。4.统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。
居民健康档案编码采用17位编码制， 第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划。 第二段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划。 第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等。 具体划分为:～表示居委会，～表示村委会，～表示其他组织。 第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，只需填写后8位编码
5.按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转诊、会诊的相关记录应粘贴留存归档。6.要做好健康档案保管工作，保证健康档案完整、安全。7.积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由懂中医的村医或卫生院的中医或经过培训的其他医务人员填写。
考核指标 （1）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数xl00%。 （2）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数xl00%。 （3）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数x%。 （4）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数x%。 注:有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
儿童健康管理
一、小儿年龄分期及各期特点 分为胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期7个阶段，在每一阶段均表现出与年龄相关的生长发育规律。
（一）胎儿期 从受精卵形成到胎儿娩出前，称为胎儿期。 胎儿的周龄即为胎龄，正常孕期约为40周。
（二）新生儿期 自胎儿娩出至生后28天，属于婴儿期的一个阶段。
（三）婴儿期 自出生至1岁的时期，包含新生儿期。婴儿期是生长发育极其旺盛的阶段，对营养的需求量相对较高，并因其生长发育的特殊性，食物的添加具有一定的要求和规律。
小儿生后体格生长最快的时期是 A.婴儿期 B.幼儿期 C.学龄前期 D.学龄期 E.以上都不是
『正确答案』A
（四）幼儿期 自1岁至满3周岁为幼儿期。 此期儿童体格生长发育速度较前期减慢，但智能发育速度加速。活动范围增大，接触社会及事物增多，社会性明显发展。
（五）学龄前期 自满3周岁至6～7岁。 体格生长速度减慢，智能发育增快，理解能力、语言表达能力增强，好奇，自我意识快速发展，伙伴关系发展。
（六）学龄期 自6～7岁至青春期前。 除生殖系统外，各器官系统与成人接近，智能发育更加成熟，可接受系统的文化学习。
（七）青春期 女孩从10～12岁开始到17～18岁，男孩从13～14岁开始至18～20岁结束，开始与结束年龄可相差2～4岁。 体格生长再次加速，出现第2高峰。生殖系统快速发育趋于成熟，至本期结束，各系统器官发育已成熟。
二、儿童生长发育指标及评价 （一）儿童体格生长常用发育指标 常用反映儿童体格生长的指标有体重、身高、坐高、头围和胸围。1.体重：是评价儿童生长最为重要的指标之一。包括各器官、系统和体液的总量。 新生儿期有体重的生理性下降，多在生后3～4日达到最低点，以后逐渐回升，至生后第7～10日，重新达到出生时的体重，但早产儿生理性体重下降恢复的速度较慢。体重在前3个月增长最快，一般为每月平均增长约～0g，3～6个月每月平均增长约～g，1岁以内是体重增加的最快速时期，是“第1个生长高峰”。1岁时体重可达出生体重的3倍，2岁时为出生体重的4倍。 儿童体重的简单估算公式： ＜6个月龄婴儿体重＝出生体重（kg）＋月龄×0.77～12个月龄婴儿体重＝6（kg）＋月龄×O.岁至青春前期儿童体重（kg）＝年龄（岁）×2＋7（或8）
2.身高（身长）是指头、脊柱与下肢长度的总和，主要反映长期的营养状况，受遗传、种族和环境的影响较为明显。出生时平均身长为50cm，生后第1年增长最快，1岁时可达75cm，2岁时可达85cm。2～12岁儿童身高的简单估算公式： 身长（cm）＝年龄（岁）×6＋岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，成为身长。2岁以上儿童立位测量时称为身高，立位测量值比仰卧位少1～2cm。3.坐高指头顶到坐骨结节的高度。3岁以下取卧位测量，称顶臀长，代表头颅及脊柱的发育长度。4.头围自眉弓上缘经枕骨结节绕头一周的长度，反映颅骨生长和脑发育的一个重要指标。2岁以内测量头围最有监测价值，连续测量更为重要，其受双亲头围大小的影响。出生时平均33～34cm，1岁时46cm，2岁时48cm，15岁时54～58cm，基本同成人。 头围过小常提示脑发育不良，过大或增长过快则需考虑有无脑积水及脑肿瘤的可能。5.胸围乳头下缘经肩胛下缘平绕胸一周是胸围的测量长度，一般取呼气、吸气的平均值。胸围代表胸廓和肺的生长。出生时，胸围小于头围，1岁左右胸围约等于头围，生长较差者，胸围等于头围的年龄会延迟，与营养状况有关。
（二）体格生长发育评价 生长发育评价内容包括发育水平、生长速度和匀称程度三个方面。 发育水平：将某一年龄所获得的某项体格生长指标测量值与参考人群值进行比较（横断面比较），获得该儿童在同年龄、同性别人群中所处的位置，即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平，通常以等级表示其结果。 生长速度：是对某一项体格生长指标定期连续测量（纵向观察），其增长值与参照人群进行比较，所获得的生长速度。生长曲线是生长速度表示的最简单、直观的方式，定期体格检查是评价生长速度的关键。 匀称程度：对体格生长指标之间关系的评价，常用的方法有指数法和离差法等。常用体型匀称度表示体型生长的比例关系。实际工作中常选用身高的体重表示，间接反映身体的密度与充实度。
体格生长常用的评价方法有曲线图法、指数法、百分位数法、等级评价法等。实际工作中最常用等级评价法。等级划分： 五等级划分法下表
等级
离差法
百分位数法
上
＞均值+2SD
＞P97
中上
均值+（1SD-2SD）
P75～P97
中
均值±1SD
P25～P75
中下
均值-（1SD-2SD）
P3～P25
下
＜均值-2SD
＜P3
曲线图法：以儿童的年龄或身长（身高）为横坐标，以生长指标为纵坐标，绘制成曲线图，从而能直观、快速地了解儿童的生长情况，通过追踪观察可以清楚地看到生长趋势和变化情况，及时发现生长偏离的现象。 描绘方法：以横坐标的年龄或身长（身高）点做一条与横坐标垂直的线，再以纵坐标的体重、身长（身高）、头围测量值或BMI值为点作与纵坐标垂直的线，两线相交点即为该年龄儿童体重、身长（身高）、头围、BMI在曲线图的位置或水平，将连续多个体重、身长（身高）、头围、BMI的描绘点连线即获得该儿童体重、身长（身高）、头围、BMI生长轨迹或趋势。 用于定期纵向的测量值（如生长速度的评价）需要进行计算，即将两次连续测量值的差与参数中相同年龄段数值差比较。
（三）与体格发育有关的其他发育指标及评价1.头颅骨根据头围、骨缝闭合、前囟大小及前后囟门闭合时间来评价颅骨的生长及发育情况。出生时后囟很小或已闭合，最迟约6～8周龄闭合。前囟出生时约1～2cm，以后随颅骨生长而增大，6月龄左右逐渐骨化而变小，最迟于2岁闭合。前囟大小以两个对边中点连线的长短表示。前囟检査非常重要，如脑发育不良时，会表现为头围、前囟均小，囟门关闭早等特点。2.脊柱脊柱的增长反映脊椎骨的生长。婴儿期脊柱生长快于四肢，以后四肢生长快于脊柱。出生时，脊柱无生理性弯曲，3个月左右因抬头动作的发展出现颈椎前凸，6个月因独坐能力的发展出现胸椎后凸，12月龄左右开始行走出现腰椎前凸。脊柱的自然弯曲至6～7岁才为韧带所固定。3.长骨长骨的发育是从胎儿到成人期逐渐完成的。长骨的生长主要由长骨干骺端的软骨骨化，骨膜下成骨，使长骨增长、增粗，当骨骺与骨干融合时，标志长骨停止生长。 骨化中心的出现可反映长骨的生长成熟程度，常用骨龄表示，可用X线测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心出现的时间、数目及形态的变化。4.牙齿 人一生有乳牙20颗，恒牙28～32颗两副牙齿。 生后4～10个月乳牙开始萌出，13个月未萌出者为乳牙萌出延迟。6岁左右萌出第一颗恒牙，6～12岁阶段，乳牙逐个被同位恒牙替换。出牙是生理现象，但个别小儿可有低热、唾液增多、发生流涎及睡眠不安、烦躁等症状。
（四）儿童神经心理发育与评价 儿童神经心理的正常发育与体格生长具有同等重要意义。对于神经心理的评价，目前有许许多多测验和量表，临床将这些方法分为筛查性和诊断性测验两大类。1.筛查性测验比较简单、快速、经济的方法，可以在短时间内筛查发育或智力方面的问题，筛查阳性者应进行诊断量表测验。国内使用较为普遍的方法有丹佛发育筛查测验（DDST）、0～6岁儿童发育筛查量表（DST）、儿童心理行为发育问题预警征象、图片词汇测验（PPVT）等。2.诊断性测验常用的进行发育诊断的量表有盖塞尔（Gesell）发育测验、Bayley婴儿发育量表等；进行智力诊断的量表包括韦氏学前儿童智力量表、韦氏儿童智力量表。 需要注意的是这些量表只用于评价儿童神经心理发育水平，不能诊断疾病，不能完全预示以后能力的高低。这类量表必须由经过专业训练的专业人员进行，正确解释测验结果并做好保密。
三、新生儿家庭访视 （一）访视次数1.正常足月新生儿访视次数不少于2次。首次访视应在出院后7日之内进行，如发现问题应酌情增加访视次数，必要时转诊。满月访视应在出生后28～30日进行，满28天后结合接种乙肝疫苗第2针，在乡镇卫生院进行随访。2.高危新生儿根据具体情况酌情增加访视次数，首次访视应在得到高危新生儿出院（或家庭分娩）报告后3日内进行。高危新生儿应具有下列高危因素之一： （1）早产儿（胎龄＜37周）或低出生体重儿（出生体重儿＜g）。 （2）宫内、产时或产后窒息儿，缺氧缺血性脑病及颅内出血者。 （3）高胆红素血症。 （4）新生儿肺炎、败血症等严重感染。 （5）新生儿患有各种影响生活能力的出生缺陷（如唇裂、腭裂、先天性心脏病等）以及遗传代谢性疾病。 （6）母亲有异常妊娠及分娩史、高龄分娩（≥35岁）、患有残疾（视、听、智力、肢体、精神）并影响养育能力者等。
（二）访视内容1.询问 （1）孕期及出生情况：了解母亲妊娠期患病及药物使用情况，孕周、分娩方式、双胎或多胎、窒息、产伤、畸形等情况，出生体重、身长及新生儿听力筛查、遗传代谢性疾病筛查情况等。 （2）一般情况：睡眠，有无呕吐，惊厥，大小便次数、性状及预防接种情况。 （3）喂养情况：喂养方式、吃奶次数、奶量及其他存在问题。2.测量内容包括体重及体温。 （1）体重：每次测量体重前需校正体重计零点。排空大小便、脱去外衣、袜子、尿布等。称重时新生儿取卧位，不接触其他物体。记录时以千克（kg）为单位，至小数点后2位。 （2）体温：测量前，体温表水银柱在35℃以下。用腋表测量，保持5分钟后读数。
3.体格检查 （1）一般情况：精神状态、面色、吸吮行为、哭声等。 （2）皮肤黏膜：有无黄染，有无发绀或苍白（口唇、指趾甲床、睑结膜）、皮疹、出血点、糜烂、硬肿、水肿等。 （3）头颈部：前囟大小及张力、有无血肿、有无包块。 （4）眼：外观有无异常，结膜有无充血和分泌物，巩膜有无黄染，检查光刺激反应。 （5）耳：外观有无畸形，外耳道是否有异常分泌物，是否有湿疹等。 （6）鼻：外观有无畸形，呼吸是否通畅，有无鼻翼扇动。 （7）口腔：有无唇腭裂，口腔黏膜有无异常等。 （8）胸部：外观有无畸形，有无呼吸困难和胸凹陷，1分钟呼吸次数和心率，心脏听诊有无杂音，肺部呼吸音是否对称，有无异常。 （9）腹部：有无膨隆、包块，肝脾有无肿大，重点观察脐带是否脱落、脐部有无红肿、渗出。 （10）外生殖器及肛门：有无畸形，检查男孩睾丸位置、大小，有无阴囊水肿、包块。 （11）脊柱四肢：有无畸形，臀部、腹股沟和双下肢皮纹是否对称，双下肢是否等长等粗。 （12）神经系统：四肢活动度、对称性、肌张力和原始反射。
4.指导 （1）居住环境：卧室应安静，阳光充足，室内温度在22～26℃为宜，湿度适宜。 （2）母乳喂养：观察和评估母乳喂养的体位。新生儿含接及吸吮情况等，喂养前母亲可洗手后将手指放入新生儿口中，刺激和促进吸吮反射的建立，以便主动吸吮乳头。 （3）护理：衣着宽松，质地柔软，保持皮肤清洁。脐带未脱落前，每天用75%的酒精擦拭脐部一次，保持脐部干燥清洁。若有头部血肿、口炎或鹅口疮、皮肤皱褶处潮红或糜烂，给予针对性指导。对生理性黄疸、生理性体重下降、“马牙”、“螺螂嘴”、乳房肿胀、假月经等现象无需特殊处理。早产儿应注意保暖，在换尿布时注意先将尿布加温，必要时可放入成人怀中，直接贴紧成人皮肤保暖。 （4）疾病预防：注意并保持家庭卫生，接触新生儿前要洗手，减少探视。 生后数天开始补充维生素D，足月儿每日口服IU，早产儿每日口服IU。
5.转诊 （1）立即转诊：若新生儿出现下列情况之一，应立即转诊至上级医疗保健机构。1）体温≥37.5℃：或≤35.5℃。2）反应差伴面色发灰、吸吮无力。3）呼吸频率＜20次/分或＞60次/分，呼吸困难（鼻翼扇动、呼气性呻吟、胸凹陷），呼吸暂停伴发绀。4）心率＜次/分或＞次/分，有明显的心律不齐。5）皮肤严重黄染（手掌或足跖），苍白，发绀和厥冷，有出血点和瘀斑，皮肤硬肿，皮肤脓疱达到5个或很严重。6）惊厥（反复眨眼、凝视、面部肌肉抽动、四肢痉挛性抽动或强直、角弓反张、牙关紧闭），囟门张力高。7）四肢无自主运动，双下肢/双上肢活动不对称；肌张力消失或无法引出握持反射等原始反射。8）眼窝或前囟凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水征象。9）眼睑高度肿胀，结膜重度充血，有大量脓性分泌物；耳部有脓性分泌物。10）腹胀明显伴呕吐。11）脐部脓性分泌物多，有肉芽或黏膜样物，脐轮周围皮肤发红和肿胀。
（2）建议转诊：若新生儿出现下列情况之一，建议转诊至上级医疗保健机构。1）喂养困难。2）躯干或四肢皮肤明显黄染、皮疹，指（趾）甲周红肿。3）单眼或双眼溢泪，黏性分泌物增多或红肿。4）颈部有包块。5）心脏杂音。6）肝脾肿大。7）首次发现五官、胸廓、脊柱、医院就诊者。 在检查中，发现任何不能处理的情况，均应转诊。
（三）工作要求1.新生儿访视人员应经过专业技术培训。访视时应携带新生儿访视包，出示相关工作证件。2.新生儿访视包应包括：体温计、新生儿杠杆式体重秤/电子体重秤、听诊器、手电筒、消毒压舌板、75%酒精、消毒棉签，新生儿访视卡、笔等。新生儿杠杆式体重秤/电子体重秤最大载重为10kg，最小分度值为50g。3.注意医疗安全，预防交叉感染。检查前清洁双手，检查时注意保暖，动作轻柔，使用杠杆秤时注意不要离床或地面过高。4.加强宣教和健康指导。告知访视目的和服务内容，反馈访视结果，提供新生儿喂养、护理和疾病防治等健康指导，对新生儿疾病筛查的情况进行随访。5.发现新生儿危重征象，应向家长说明情况，立即转上级医疗保健机构治疗。6.保证工作质量，按要求询问相关信息，认真完成测量和体检。完整、准确填写新生儿家庭访视记录表，并纳入儿童健康档案。
四、婴幼儿健康管理 满月后婴幼儿健康管理均应在乡镇卫生院进行，偏远地区可在村卫生室进行，时间分别在3、6、8、12、18、24.30、36月龄时，共8次。
服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查。 在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。 在6、12、24、36月龄时分别进行1次听力筛查。 （一）健康检查内容1.询问 （1）喂养及饮食史：喂养方式，食物转换（辅食添加）情况，食物品种、餐次和量，饮食行为及环境，营养素补充剂的添加等情况。 （2）生长发育史：既往体格生长、心理行为发育情况。 （3）生活习惯：睡眠、排泄、卫生习惯等情况。 （4）过敏史：药物、食物等过敏情况。 （5）患病情况：两次健康检查之间患病情况。2.体格测量 （1）体重1）测量前准备：每次测量体重前需校正体重秤零点。儿童脱去外衣、鞋、袜、帽，排空大小便，婴儿去掉尿布。冬季注意保持室内温暖，让儿童仅穿单衣裤，准确称量并除去衣服重量。
2）测量方法：测量时儿童不能接触其他物体。使用杠杆式体重秤进行测量时，放置的砝码应接近儿童体重，并迅速调整游锤，使杠杆呈正中水平，将砝码及游锤所示读数相加；使用电子体重秤称重时，待数据稳定后读数。记录时需除去衣服重量。 体重记录以千克（kg）为单位，至小数点后1位。 （2）身长（身高）1）测量前准备：2岁及以下儿童测量身长，2岁以上儿童测量身高。儿童测量身长（身高）前应脱去外衣、鞋、袜、帽。2）测量方法：测量身长时，儿童仰卧于量床中央，助手将头扶正，头顶接触头板，两耳在同一水平。测量者立于儿童右侧，左手握住儿童两膝使腿伸直，右手移动足板使其接触双脚跟部，注意量床两侧的读数应保持一致，然后读数。
测量身高时，应取立位，两眼直视正前方，胸部挺起，两臂自然下垂，脚跟并拢，脚尖分开约60度，脚跟、臀部与两肩胛间三点同时接触立柱，头部保持正中位置，使测量板与头顶点接触，读测量板垂直交于立柱上刻度的数字，视线应与立柱上刻度的数字平行。儿童身长（身高）记录以厘米（cm）为单位，至小数点后1位。 （3）头围：儿童取坐位或仰卧位，测量者位于儿童右侧或前方，用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧眉弓上缘处，经枕骨粗隆及左侧眉弓上缘回至零点，使软尺紧贴头皮，女童应松开发辫。儿童头围记录以厘米（cm）为单位，至小数点后1位。
3.体格检查 （1）一般情况：观察儿童精神状态、面容、表情和步态。 （2）皮肤：有无黄染、苍白、发绀[口唇、指（祉）甲床]、皮疹、出血点、瘀斑、血管瘤，颈部、腋下、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处有无潮红或糜烂。 （3）淋巴结：全身浅表淋巴结的大小、个数、质地、活动度、有无压痛。 （4）头颈部：有无方颅、颅骨软化，前囟大小及张力，颅缝，有无特殊面容、颈部活动受限或颈部包块。 （5）眼：外观有无异常，有无结膜充血和分泌物，眼球有无震颤。婴儿是否有注视、追视情况。 （6）耳：外观有无异常，耳道有无异常分泌物。 （7）鼻：外观有无异常，有无异常分泌物。 （8）口腔：有无唇腭裂，口腔黏膜有无异常。扁桃体是否肿大，乳牙数、有无龋齿及龋齿数。 （9）胸部：胸廓外形是否对称，有无漏斗胸、鸡胸、肋骨串珠、肋软骨沟等，心脏听诊有无心律不齐及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常。 （10）腹部：有无腹胀、疝、包块、触痛，检查肝脾大小。 （11）外生殖器：有无畸形、阴囊水肿、包块，检查睾丸位置及大小。 （12）脊柱四肢：脊柱有无侧弯或后突，四肢是否对称、有无畸形，有条件者可进行发育性髋关节发育不良筛查。 （13）神经系统：四肢活动对称性、活动度和肌张力。
4.心理行为发育监测 婴幼儿每次进行健康检查时，需按照儿童生长发育监测图的运动发育指标进行发育监测，定期了解儿童心理行为发育情况，及时发现发育偏离儿童。有条件地区可开展儿童心理行为发育筛查。5.实验室及其他检查 （1）血常规检查：婴幼儿分别在6～8、18、30月龄检查1次。 （2）听力筛查：对有听力损失高危因素的儿童，采用便携式听觉评估仪及筛查型耳声发射仪，在儿童6、12、24和36月龄各进行1次听力筛查。
（二）健康评价1.体格生长评价 （1）评价指标 体重/年龄、身长（身高）/年龄、头围/年龄、体重/身长（身高）和体质指数（BMI）/年龄。 （2）评价方法1）可采用三等级划分法和五等级划分法。2）百分位数法。3）曲线图法。 （3）评价内容1）生长水平：指个体儿童在同年龄同性别人群中所处的位置，为该儿童生长的现况水平。2）匀称度：包括体型匀称和身材匀称，通过体重/身长（身高）可反映儿童的体型和人体各部分的比例关系（下表）。 表生长水平和均称度的评价
指标
测量值
评价
百分位法
标准差法
体重/年龄
＜P3
＜M-2SD
低体重
身长（身高）/年龄
＜P3
＜M-2SD
生长迟缓
体重/身长（身高）
＜P3
＜M-2SD
消瘦
P85-P97
M=1SD～M=2SD
超重
＞P97
≥M=2SD
肥胖
头围/年龄
＜P3
＜M-2SD
过小
＞P97
＞M=2SD
过大
3）生长速度：将个体儿童不同年龄时点的测量值在生长曲线图上描记并连接成一条曲线，与生长曲线图中的参照曲线比较，即可判断该儿童在此段时间的生长速度是正常、增长不良或过速。纵向观察儿童生长速度可掌握个体儿童自身的生长轨迹。①正常增长：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线与参照曲线平行上升即为正常增长。②增长不良：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升缓慢（增长不足：增长值为正数，但低于参照速度标准）、持平（不增：增长值为零）或下降（增长值为负数）。③增长过速：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升迅速（增长值超过参照速度标准）。2.心理行为发育评价采用儿童生长发育监测图、儿童神经心理发育预警征象监测婴幼儿心理行为发育。未通过者，需进行心理行为发育筛查或转诊。
（三）指导1.喂养与营养提倡母乳喂养，指导家长进行科学的食物转换、均衡膳食营养、培养儿童良好的进食行为、注意食品安全。预防儿童蛋白质-能量营养不良、营养性缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病、超重/肥胖等常见营养性疾病的发生。2.体格生长告知定期测量儿童体重、身长（身高）、头围的重要性，反馈测评结果，指导家长正确使用儿童生长发育监测图进行生长发育监测。3.心理行为发育根据儿童发育年龄进行预见性指导，促进儿童心理行为发育。4.伤害预防重视儿童伤害预防，针对不同地区、不同年龄儿童伤害发生特点，对溺水、跌落伤、道路交通伤害等进行预防指导。5.疾病预防指导家长积极预防儿童消化道、呼吸道等常见疾病，按时预防接种，加强体格锻炼，培养良好卫生习惯。 （四）转诊1.对低体重、生长迟缓、消痩、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记，并转入儿童营养性疾病管理。2.对儿童心理行为发育筛查结果可疑或异常的儿童进行登记并转诊。3.出现下列情况之一，且无条件诊治者应转诊： （1）皮肤有皮疹、糜烂、出血点等，淋巴结肿大、压痛。 （2）头围过大或过小，前囟张力过高，颈部活动受限或颈部包块。 （3）眼外观异常、溢泪或溢脓、结膜充血、眼球震颤，婴儿不注视、不追视。 （4）耳、鼻有异常分泌物，龋齿。 （5）听力筛查未通过。 （6）心脏杂音，心律不齐，肺部呼吸音异常。 （7）肝脾肿大，腹部触及包块。 （8）脊柱侧弯或后突，四肢不对称、活动度和肌张力异常，疑有发育性髋关节发育不良。 （9）外生殖器畸形、睾丸未降、阴囊水肿或包块。 在健康检查中，发现任何不能处理的情况均应转诊。
五、儿童喂养与营养指导 （一）纯母乳喂养 婴儿6月龄内应纯母乳喂养，无需给婴儿添加水、果汁等液体和固体食物，以免减少婴儿的母乳摄入，进而影响母亲乳汁分泌。从6月龄起，在合理添加其他食物的基础上，继续母乳喂养至2岁。1.建立良好的母乳喂养方式 （1）产前准备：母亲孕期体重适当增加（12～14kg），贮存脂肪以供哺乳能量的消耗。母亲孕期增重维持在正常范围内可减少妊娠糖尿病、高血压、剖宫产、低出生体重儿、巨大儿和出生缺陷及围生期死亡的危险。 （2）尽早开奶：生后2周是建立母乳喂养的关键时期。产后1小时内应帮助新生儿尽早实现第一次吸吮，对成功建立母乳喂养十分重要。 （3）促进乳汁分泌1）按需哺乳：3月龄内婴儿应频繁吸吮，每日不少于8次，可使母亲乳头得到足够的刺激，促进乳汁分泌。2）乳房排空：吸吮产生的“射乳反射”可使婴儿短时间内获得大量乳汁；每次哺乳时应强调喂空一侧乳房，再喂另一侧，下次哺乳则从未喂空的一侧乳房开始。3）乳房按摩：哺乳前热敷乳房，从外侧边缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房，有促进乳房血液循环、乳房感觉神经的传导和泌乳作用。4）乳母生活安排：乳母身心愉快、充足睡眠、合理营养（需额外增加能量kcal/d），可促进泌乳。
（4）正确的喂哺技巧1）哺乳前准备：等待哺乳的婴儿应是清醒状态、有饥饿感，并已更换干净的尿布。哺乳前让婴儿用鼻推压或舔母亲的乳房，哺乳时婴儿的气味、身体的接触都可刺激乳母的射乳反射。2）哺乳方法：每次哺乳前，母亲应洗净双手。正确的喂哺姿势有斜抱式、卧式、抱球式。无论用何种姿势，都应该让婴儿的头和身体呈一条直线，婴儿身体贴近母亲，婴儿头和颈得到支撑，婴儿贴近乳房、鼻子对着乳头。正确的含接姿势是婴儿的下颏贴在乳房上，嘴张得很大，将乳头及大部分乳晕含在嘴中，婴儿下唇向外翻，婴儿嘴上方的乳晕比下方多。婴儿慢而深地吸吮，能听到吞咽声，表明含接乳房姿势正确，吸吮有效。哺乳过程注意母婴互动交流。3）哺乳次数：3月龄内婴儿应按需哺乳。4～6月龄逐渐定时喂养，每3～4小时一次，每日约6次，可逐渐减少夜间哺乳，帮助婴儿形成夜间连续睡眠能力。但有个体差异，需区别对待。
2.常见的母乳喂养问题 （1）乳量不足：正常乳母产后6个月内每天泌乳量随婴儿月龄增长逐渐增加，成熟乳量平均可达每日～0ml。婴儿母乳摄入不足可出现下列表现：1）体重增长不足，生长曲线平缓甚至下降，尤其新生儿期体重增长低于g。2）尿量每天少于6次。3）吸吮时不能闻及吞咽声。4）每次哺乳后常哭闹不能安静入睡，或睡眠时间小于1小时（新生儿除外）。 若确因乳量不足影响婴儿生长，应劝告母亲不要轻易放弃母乳喂养，可在每次哺乳后用配方奶补充母乳不足。 （2）乳头内陷或皲裂：乳头内陷需要产前或产后做简单的乳头护理，每日用清水（忌用肥皂或酒精之类）擦洗、挤、捏乳头，母亲亦可用乳头矫正器矫正乳头内陷。母亲应学会“乳房喂养”而不是“乳头喂养”，大部分婴儿仍可从扁平或内陷乳头吸吮乳汁。每次哺乳后可挤出少许乳汁均匀地涂在乳头上，乳汁中丰富的蛋白质和抑菌物质对乳头表皮有保护作用，可防止乳头皲裂及感染。 （3）母乳性黄疸：母乳性黄疸是指纯母乳喂养的健康足月儿或近足月儿生后2周后发生的黄疸。母乳性黄疸婴儿一般体格生长良好，无任何临床症状，无需治疗，黄疸可自然消退，应继续母乳喂养。若黄疸明显，累及四肢及手足心，应及时就医。如果血清胆红素水平大于15～20mg/ml，且无其他病理情况，建议停喂母乳3天，待黄疸减轻后，可恢复母乳喂养。停喂母乳期间，母亲应定时挤奶，维持泌乳，婴儿可暂时用配方奶替代喂养。再次喂母乳时，黄疸可有反复，但不会达到原有程度。 （4）母亲外出时的母乳喂养：母亲外出或上班后，应鼓励母亲坚持母乳喂养。每天哺乳不少于3次，外出或上班时挤出母乳，以保持母乳的分泌量。
3.母乳保存方法母亲外出或母乳过多时，可将母乳挤出存放至干净的容器或特备的“乳袋”，妥善保存在冰箱或冰包中，不同温度下母乳储存时间可参考下表，母乳食用前用温水加热至40℃左右即可喂哺。 表母乳储存方法
储存条件
最长储存时间
室温（25℃）
4小时
冰箱冷藏室（4℃）
48小时
冰箱冷冻室（-20℃）
3个月
4.不宜母乳喂养的情况母亲正接受化疗或放射治疗、患活动期肺结核且未经有效治疗、患乙型肝炎且新生儿出生时未接种乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、HIV感染、乳房上有疱疹、吸毒等情况，不宜继续母乳喂养。母亲患其他传染性疾病或服用药物时，应咨询医生，根据情况决定是否可以哺乳。
（二）食物转换 随着婴儿消化能力逐渐提高，需要由纯乳类的液体食物向固体食物逐渐转换，这个过程称为食物转换或辅食添加。在这个食物过渡的过程中，仍需维持婴儿总奶量每天ml左右。婴幼儿喂养根据食物的性状，可分为液体食物喂养阶段、泥糊状食物引入阶段和固体食物进食阶段，此过渡过程中，不仅要考虑营养素摄入，还需考虑喂养或进食行为、饮食环境，使婴幼儿在获得充足、均衡营养素的同时，养成良好的饮食习惯。在资源缺乏、日常饮食无法满足婴儿营养需要时，可使用营养素补充剂或以大豆、谷类为基质的高密度营养素强化食品。1.食物转换月龄建议引入泥糊状食物的起始月龄为6月龄，不早于4月龄。婴儿每次摄入奶量稳定（约ml/次），生长发育良好，均提示婴儿已具备接受其他食物的消化能力。
2.食物的种类 （1）第一阶段：应首先选择能满足生长需要、易于吸收、不易产生过敏的谷类食物，最好为强化铁的米粉，米粉可用奶液调配；其次引入的食物是根茎类蔬菜、水果，主要目的是训练婴儿的味觉。食物应用勺喂养，帮助训练吞咽功能。 （2）第二阶段：从7～9月龄逐渐引入婴儿第二阶段食物，包括肉类、蛋类、鱼类等动物性食物和豆制品。引入的食物应以当地食物为基础，注意食物的卫生和制作方法的多样性。3.辅食添加的方法根据婴儿胃肠道发育特点，食物添加应遵循一定的原则：由少到多，首先喂给婴儿少量强化铁的米粉，由1～2勺到数勺，直至一餐；由一种到多种，婴儿接受一种新食物一般需尝试8～10次，约3～5日，至婴儿习惯该种口味后再换另一种，以刺激味觉的发育。单一食物逐次引入的方法可帮助及时了解婴儿是否出现食物过敏及确定过敏原，同时也有助于婴儿的食物耐受形成。4.进食技能的训练食物转换过程应注意食物的质地和培养儿童的进食技能，如用勺、杯进食可促进口腔动作协调，学习吞咽；从泥糊状食物过渡到碎末状食物可帮助学习咀嚼，并可增加食物的能量密度；用手抓块状食物，既可增加婴儿进食的兴趣，又利于促进手眼协调和培养儿童独立进食能力。在食物转换过程中，婴儿进食的食物质地和种类逐渐接近成人食物，进食技能亦逐渐成熟。
表婴儿食物转换方法
6月份
7～9月份
10～12月份
食物形状
泥状食物
末状食物
碎状、丁块状、指状食物
餐次
尝试，逐渐增加至1餐
4～5次奶，1～2餐其他食物
2～3次奶，2～3餐其他食物
乳类
纯母乳、部分母乳或配方奶；定时（3～4小时）哺乳，5～6次/日，奶量～0ml/d；逐渐减少夜间哺乳
母乳、部分母乳或配方奶；4～5次日，奶量ml/d左右
部分母乳或配方奶;约2次I日，奶量～ml/d
谷类
选择强化铁的米粉，用水或奶调配;开始少量〈1勺）尝试，逐渐增加到每天1餐
强化铁的米粉、稠粥或面条，每日约30～50g
软饭或面食，每日50～75g
蔬菜水果类
开始尝试蔬菜泥（瓜类、根茎类、豆荚类）1-2勺，然后尝试水果泥1～2勺，每日2次
每日碎菜25～50g，水果20～30g
每日碎菜50～g，水果50g
肉类
尝试添加
开始添加肉泥、肝泥、动物血等动物性食品
添加动物肝脏、动物血、鱼虾、鸡鸭肉、红肉（猪肉、牛肉、羊肉等〕，每日25～50g
蛋类
暂不添加
开始添加蛋黄，每日自1/4个逐渐增加至1个
1个鸡蛋
喂养技术
用勺喂食
可坐在一高椅子上与成人共进餐，开始学习用手自我喂食。可让婴儿手拿“条状”或"指状”食物，学习咀嚼
学习自己用勺进食;用杯子喝奶;每日和成人同桌进餐1～2次
六、学龄前儿童健康管理 为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院进行，集居儿童可在托幼机构进行。每次服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的饮食、患病等情况，进行体格检查，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌证，若无，体检结束后接受疫苗接种。 （一）询问 询问上次随访到本次随访之间的饮食、过敏、患病、体格生长和心理行为发育、生活习惯等情况，便于体检中有针对性检查和进行相应的健康教育。1.饮食儿童摄入食物的品种、餐次和量，饮食行为及环境，营养素补充剂的添加等情况。2.过敏儿童药物、食物等过敏情况。3.患病儿童两次健康检查之间患病情况。儿童在视物时是否有异常的行为表现，例如不会与家人对视或对外界反应差，对前方障碍避让迟缓，暗处行走困难，视物明显歪头或距离近，畏光或眯眼、眼球震颤等。4.生长发育体格生长、心理行为发育情况。5.生活习惯睡眠、排泄、卫生习惯等情况。 （二）体格检查1.体格测量测量身高和体重，方法同婴幼儿健康管理。2.一般状态观察儿童精神状态、面容、表情和步态。3.眼及视力 （1）眼睛：检查结膜是否充血，有无分泌物，畏光、流泪等。
（2）视力1）检查对象：4岁、5岁、6岁儿童。2）检查方法：采用国际标准视力表或对数视力表检查儿童视力，检测距离5m，视力表照度为Lux，视力表1.0行高度为受检者眼睛高度。检查时，一眼遮挡，但勿压迫眼球，按照先右后左顺序，单眼进行检查。自上而下辨认视标，直到不能辨认的一行时为止，其前一行即可记录为被检者的视力。3）结果判定和处理：对4岁视力≤0.6、5岁和6岁视力≤0.8的视力低常儿童，或两眼视力相差两行及以上的儿童，都应当在2周～1个月复查一次。4.耳检查耳道有无异常分泌物。5.口腔 （1）检查牙齿数目：检查儿童20颗乳牙是否全部萌出。6岁儿童第一恒磨牙是否完全萌出。记录牙齿数目，并注意牙齿的形态、颜色、排列、替换及咬合情况。 （2）检查龋齿数目：检查牙齿是否有褐色或黑褐色斑点或斑块，或者出现明显的龋洞。记录已经治疗和未治疗龋齿数目。6.胸部确定心率是否在正常范围、心律是否规则、有无心音异常及心脏杂音，肺部呼吸音有无异常。7.腹部检查有无肝脾肿大等。
（三）血常规检查 每年检查1次。记录血红蛋白值，判定是否为贫血及贫血的程度。 （四）指导1.合理膳食 （1）食物品种及量：每天应摄入～ml牛奶及奶制品、～g谷类、～g肉蛋类动物性食物、25g豆类及豆制品、～g蔬菜、～g水果、25～30g植物油。 （2）饮水量：根据季节和儿童活动量决定饮水量，以白开水为好，幼儿园可安排每日上、下午各1～2次集中饮水，每次饮水量～ml，保证儿童按需饮水。 （3）饮食安排：每天的进食可安排3餐主食、2～3次乳类与营养点心，餐间控制零食。家庭和幼儿园负责为儿童提供安全、营养、易于消化和美味的健康食物，注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，少提供高脂、高糖食物、快餐食品、碳酸饮料及含糖饮料。 （4）培养良好的饮食习惯：良好的饮食习惯包括定时、定量进食，不偏食、不挑食、不过量进食，不贪吃零食，进餐时专心致志，不在进餐时看电视、看书或边玩边吃。要固定进餐地点，在餐桌边进食，进餐时充分咀嚼，不狼吞虎咽。2.生长发育 （1）体格生长评价：告知家长定期测量儿童体重、身高的重要性，检查后及时反馈测评结果，当发现体格生长偏离、发育异常及可疑异常者，询问进食及患病情况，分析儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导；对存在进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。
3.口腔保健 口腔清洁：3岁以后，画圈法刷牙，每部位反复画圈5次以上。 定期检查：每半年检查1次，发现龋齿及时治疗。 局部应用氟化物预防龋病：每年2次。 沟窝封闭：预防磨牙窝沟龋的最有效方法。窝沟较深的乳磨牙及第1恒磨牙。4.疾病预防 （1）传染性疾病 （2）眼部疾病
七、常见儿童健康问题处理 （一）营养不良 主要是由于能量摄入不足或消化吸收不良或消耗过多引起的一种慢性营养缺乏性疾病。1.病因 （1）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。 （2）喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。 （3）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。2.评估及分类分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差分别为低体重、生长迟缓和消痩。 （1）低体重：多为较短时间能量缺乏为主或生长迟缓所致。体重/年龄处于中位数减2个标准差至中位数减3个标准差之间为中度低体重，小于中位数减3个标准差为重度低体重。此指标主要反映儿童近期营养不良或急性营养不良。 （2）生长迟缓：多为较长时间蛋白质缺乏为主所致。身长（身高）/年龄处于中位数减2个标准差至中位数减3个标准差之间为中度生长迟缓，小于中位数减3个标准差为重度生长迟缓。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。 （3）消痩：多为急性能量缺乏为主所致。体重/身长（高）处于中位数减2个标准差至中位数减3个标准差之间为中度消痩，小于中位数减3个标准差为重度消瘦。此指标主要反映儿童近期急性营养不良。3.处理 （1）喂养指导：进行喂养咨询和病因分析，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，纠正偏食、挑食的习惯。 （2）对患儿进行登记管理，每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。 （3）转诊：重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良，或营养改善3～6个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。
（二）营养性缺铁性贫血 营养性缺铁性贫血是小儿时期危害健康的常见病，多发生在6个月～3岁的婴幼儿，可显著影响儿童的体格发育、智力发育、抗感染能力、学习行为能力、协调平衡能力以及人际交流能力等各方面。缺铁对婴幼儿早期脑发育的造成的损害是不可逆转的。1.病因 （1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。 （2）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。 （3）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。 （4）生长发育过快，对铁的需要量增大。 （5）长期慢性失血，导致铁丢失过多。2.评估及分度血常规或血红蛋白（Hb）检查结果为Hb值降低：6月龄～6岁＜g/L。Hb值90～g/L为轻度贫血，60～89g/L为中度贫血，＜60g/L为重度贫血。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高0m，Hb上升约4%。3.处理 （1）喂养指导：对轻度贫血患儿家长进行合理喂养指导，给予含铁丰富且易吸收的食物，如动物肝脏、血及痩肉。多吃富含维生素C的蔬菜水果，帮助食物中铁的吸收。 （2）病因治疗：分析可能的病因，采取相应的干预措施。 （3）药物治疗：补充铁剂和维生素C制剂，服药1个月后复查Hb，如果Hb恢复正常，继续服药4周～6周。也可补充叶酸、维生素B12等微量营养素。 （4）转诊：中重度贫血患儿，轻度贫血患儿经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。
（三）龋齿 及时治疗乳牙龋齿。 乳牙对学龄前儿童咀嚼功能、营养摄入有很重要的作用。 一旦发现乳牙龋齿，应告知家医院进行治疗。纠正有些家长“孩子的乳牙迟早要替换的，龋齿没有必要治疗”的错误认识。 （四）视力低常 对4岁视力≤0.6、5岁及以上视力≤0.8的视力低常儿童，或两眼视力相差两行及以上的儿童，都应当在2周～1个月复查一次。 复查后视力，4岁儿童≤0.6、5岁及以上儿童≤0.8，或两眼视力相差两行及以上，应转诊至相关专科门诊进一步诊治。
八、常见儿童伤害的预防 （一）溺水 （二）中毒 （三）烧烫伤 （四）电击伤 （五）意外窒息
九、服务要求 开展儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室应当具备所需的基本设备和条件。包括儿童体重秤、量床、身高计、软尺、听诊器、手电筒、消毒压舌板、听力和视力筛查工具、儿童生长发育监测图（表）和必要的实验室检查设备。 （1）体重秤：体重测量应使用杠杆式体重秤或电子体重秤，最大称量为60kg，最小分度值为50g。 （2）量床：供2岁及以下儿童测量身长使用，最小分度值为0.1cm。 （3）身高计：供2岁以上儿童测量身高使用，最小分度值为0.1cm。 （4）软尺：无伸缩性软尺，最小分度值为0.1cm。 （5）听力筛查工具：便携式听觉评估仪或筛查型耳声发射仪。 （6）视力筛查工具：国际标准视力表或标准对数视力表灯箱。
十、考核指标1.新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×%。2.儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×%。3.儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×l00%。
孕产妇健康管理
孕产期保健是指各级各类医疗保健机构为准备妊娠至产后42天的妇女及胎婴儿提供的全程系列的医疗保健服务，包括孕前、孕期、分娩期及产褥期各阶段的系统保健。 在整个妊娠期间至少提供5次产前检查，孕早期至少进行1次，孕中期至少2次，孕晚期至少2次（其中至少1次在36周后进行）。
一、妊娠的判定 妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。正常妊娠的平均时间约为38周（日），从末次月经的第一日开始计算，平均时间约为40周（日）。 妊娠期从临床上分为3个时期：第13周末之前称为早期妊娠 第14～27周末称为中期妊娠 第28周及其后称为晚期妊娠
（一）早期妊娠的判定 早期妊娠也称早孕，是胚胎形成、胎儿器官分化的重要时期，因此早期妊娠的判定主要是确定妊娠、胎数、胎龄，排除异位妊娠等病理情况。1.停经停经是妊娠第一体征。 需注意的是，停经是妊娠最早的症状，但不是妊娠的特有症状。2.早孕反应早孕反应在停经6周左右出现，包括畏寒、头晕、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状。当出现停经并伴有早孕反应时应进行妊娠确认。 早孕反应多在停经12周左右逐渐自行消失。3.尿频前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱导致孕妇产生尿频。当子宫增大超出盆腔后，症状自行消失。4.乳房变化乳房胀痛，乳房体积逐渐增大，有明显的静脉显露，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现的深褐色结节称为蒙氏结节。哺乳妇女在妊娠后乳汁明显减少。
5.妇科检查妊娠期阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经5～6周时子宫增大、饱满，呈球形。停经6～7周时子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。停经8周时子宫为非孕时2倍，停经12周时为非孕时3倍，在耻骨联合上方可以触及。6.妊娠试验在受孕后9天就可显示尿hCG阳性，而血清中的hCG比较准确，在胚胎着床后出现升高。临床上多用早孕试纸法检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可以判定妊娠。7.超声检查妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，估计孕龄及胎数，排除异位妊娠和滋养细胞疾病，排除盆腔肿块或子宫异常。在停经4～5周时可见妊娠囊，在停经6周时可见胚芽和原始心管搏动。彩色多普勒超声可见胎儿心脏区彩色血流，可以确诊为早期妊娠、活胎。8.基础体温测定双相型体温且有性生活的妇女，出现高温相18日持续不降，则其早孕可能性大，高温相持续超过3周，高度怀疑早期妊娠可能。9.胎心音在停经11～12周时，可以通过超声多普勒仪听到胎心音。
（二）中、晚期妊娠的判定 中、晚期妊娠是胎儿生长和各器官发育成熟的重要时期，主要的妊娠判定包括判断胎儿生长发育情况。宫内情况和发现胎儿畸形。1.子宫增大腹部检查时见增大子宫，子宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等而产生差异。不同孕周的子宫底增长速度不同，妊娠20～24周时增长速度较快，平均每周增长1.6cm，而36～40周增长速度减慢，平均每周增长0.25cm.正常情况下子宫高度在妊娠36周时最高，而后略有下降。2.胎动指胎儿的躯体活动。妊娠17～19周孕妇可开始感到胎动，时间因孕妇的个人感觉敏感度不同而略有差异。有时在腹部检查时可以看到或触到胎动。3.胎体妊娠20周后经腹壁可触到子宫内的胎体。妊娠24周后能够区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。4.胎心音妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。胎心音呈双音，似钟表“嘀塔”声，正常时每分钟～次。5.超声检查可了解胎儿生长发育、羊水和胎盘等情况。在妊娠18～24周可使用超声对胎儿进行系统检查以筛查出胎儿的结构畸形。超声检查在妊娠24周前可以准确估计胎龄。
二、围生医学的概念 围生医学又称围产医学，是研究在围生期内对围生儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。围生期是指产前、产时和产后的一段时期，这段时间孕产妇要经历妊娠期、分娩期和产褥期3个阶段。 国际上对围生期的规定有4种：围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥0g或身长≥35cm）至产后1周 我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。
三、孕早期健康管理 孕早期是指孕13周之前的妊娠。孕早期保健至少1次。孕早期保健的主要目的是确定宫内妊娠及孕周，全面评价孕妇与胎儿健康状况，筛查不宜妊娠者，提供孕产期保健指导。 （一）健康管理的内容1.询问及检查 （1）询问：孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访：详细询问孕妇基本情况、现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、避孕史、夫妇双方家族史和遗传病史等。 （2）推算预产期： 预产期计算应按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。 如末次月经第一日是公历年4月23日，预产期应为年1月30日。 如孕妇对末次月经仅记得农历日期，应转换成公历再推算预产期。
（3）体格检查：重点内容包括观察孕妇发育、营养、精神状态等一般情况，注意步态，测量身高、体重、血压，同时注意腹壁、双下肢有无水肿，检查心肺情况，检查乳房发育、乳房大小及乳头凹陷情况，检查肝、脾大小、软硬度及触痛，检查脊柱及四肢，注意骨盆及下肢有无畸形等。进行盆腔检查，了解内外生殖器情况。 （4）辅助检查：基本检查项目包括血常规、血型、尿常规、阴道分泌物、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、艾滋病病毒抗体检测。建议检查项目包括乙肝五项、血糖测定、宫颈细胞学检查、沙眼衣原体及淋球菌检测、心电图、胎儿颈项后透明带宽度（NT）测量，有条件可逐步开展妊娠早期的血清学筛查（筛查13、18、21三体综合征）等。
2.筛查危险因素
基本情况
年龄＜18岁或＞35岁、身高≤1.45米或BMI≤18.5或BMI＞24。胸廓脊柱畸形、骨盆狭窄或畸形、吸烟、未婚先孕、家族遗传病史或畸形儿史、糖尿病家族史等均为妊娠危险因素
异常孕产史
自然流产≥2次、人工流产≥2次、早产史、围生儿死亡史、出生缺陷儿史、母儿血型不合史、难产史、巨大儿分娩史、产后出血史等
既往史或现患有内外科疾病或妇科疾病
贫血、活动性肺结核、心脏病、糖尿病、血液病、肝炎、甲状腺功能异常、高血压、慢性肾炎、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等
本次妊娠的异常情况
妊娠剧吐、发热、头晕、头痛、出血、腹痛、服药情况等。根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌证及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果
（二）保健指导1.营养指导妊娠最初6周是胎儿神经管发育和形成的重要时期，重视预防胎儿神经管畸形极为重要。 （1）膳食清淡、适口：易于消化，并有利于降低怀孕早期的妊娠反应。每日应包括：主食～g，新鲜蔬菜～g，大豆及豆制品50～g，水果50～g，蛋50g，植物油20g，鲜奶～ml，动物性食品～g。 （2）少食多餐。 （3）摄入足量碳水化合物的食物：至少g（约合谷类g）。 （4）戒烟、限酒。
（5）多摄入富含叶酸的食物并补充叶酸：怀孕早期叶酸缺乏可增加胎儿发生神经管畸形及早产的危险。妇女应从计划妊娠开始多摄取富含叶酸的动物肝脏、深绿色蔬菜及豆类，并建议每日补充叶酸～μg。2.避免接触致畸因素的指导预防病毒（风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）和弓形虫感染，戒烟戒酒，远离有毒有害的作业和环境，谨慎用药（如抗癌药、性激素、抗癫痫药、抗甲状腺药和降糖药等对胚胎有致畸作用）。3.口腔保健指导 （1）坚持每日两次有效刷牙，饭后漱口，预防牙龈炎的发生。 （2）对于呕吐频繁的孕妇，可以适当用含漱液，呕吐后立即含漱，使口腔持续保持清洁湿润，祛除口臭、清新口腔，有效预防口腔疾病。 （3）对于容易发生龋齿的孕妇，可适当用一些局部使用的氟化物。 （4）适当地增加使用不含蔗糖口香糖清洁牙齿。 （5）告知要定期口腔检查，发现口腔疾病要适时的治疗，妊娠早期治疗有可能引起流产。妊娠晚期时，许多药物以及麻醉对胎儿有影响，不能使用。因此，合适的治疗时间是妊娠中期。
四、孕中期健康管理 孕中期是指孕14周～27+6周的妊娠。 孕中期保健至少2次，可分别在孕16～20周、孕21～24周各检查1次。 孕中期保健的目的主要是监测胎儿生长发育、进行产前筛查及产前诊断、妊娠并发症和合并症的筛查，并进行保健指导。 （一）健康管理内容1.询问及检查 （1）询问：了解胎动开始时间，询问有无头晕、头痛或视物不清、水肿、心悸、气短、有无腹痛、阴道流血、流液及阴道分泌物异常等症状。 （2）体格检查：称体重，测血压，注意双下肢有无水肿。 （3）产科检查：测量宫高、腹围，听胎心；孕20周开始可以绘制妊娠图，动态观察胎儿生长发育情况。简易妊娠图主要由宫高曲线组成，每次产前检查时，将宫高标记在妊娠图上，并逐渐连成一曲线，观察是否在正常范围内。正常发育时曲线应在第10和第90百分位之间，小于第10百分位，连续2次或间断3次，提示胎儿发育不良，超过第90百分位，提示胎儿发育过度。产科检查时，通过手测子宫底高度或者尺测耻骨上子宫底高度可以估计胎儿大小及孕周，孕期宫高正常值对照表。
宫高正常值对照表
妊娠周数
手测宫高
尺测宫高
12周末
耻骨联合上2～3横指
16周末
脐耻之间
20周末
脐下一横指
18cm（15.3～21.4cm）
24周末
脐上一横指
24cm（22.0～25.1cm）
28周末
脐上三横指
26cm（22.4～29.0cm）
32周末
脐与剑突之间
29cm（25.3～32.0cm）
36周末
剑突下二横指
32cm（29.8～34.5cm）
40周末
脐与剑突之间或略高
33cm（30.0～35.3cm）
（4）辅助检查：每次检查均应进行血常规、尿常规检查，对于有生殖道感染症状及分泌物异常者，进行生殖道感染相关检测。
No
项目
结果
提示
参考值
单位
1
白细胞计数（WBC）
6.3
4.0～10.0
10～9/L
2
淋巴细胞计数（LY#）
1.2
1.0～3.3
10～9/L
3
单核细胞计数（MO#）
0.2
0.1～6.5
10～9/L
4
粒细胞计数（GR#）
4.9
1.4～6.5
10～9/L
5
红细胞计数（RBC）
4.0
3.90～5.70
10～12/L
6
血红蛋白（HGB）
.0
～
g/L
7
红细胞压积（HCT）
42.5
35～50
%
8
平均红细胞体积（MCV）
.6
80～
fL
9
平均血红蛋白（MCH）
28.8
26～34
pg
10
平均血红蛋白浓度（MCHC）
.0
～
g/L
11
红细胞分部宽度（RDW）
14.2
11.6～13.7
%
12
血小板计数（PLT）
.0
～
10～9/L
13
平均血小板（MPV）
7.1
9.4～12.5
fL
14
血小板压积（PCT）
0.2
0.～0.
%
15
血小板分布宽度（PDW）
17.1
10～15
%
16
淋巴细胞比例（LY%）
19.1
10～50
%
17
单核细胞比例（MO%）
3.9
3～10
%
18
粒细胞比例（GR%）
77.0
37～80
%
（5）特殊辅助检查： 在妊娠16～24周之间，应进行超声检查，了解胎儿发育、胎盘及羊水情况，筛查胎儿有否严重的形态和结构的畸形。 在妊娠16～20周之间，知情选择进行唐氏综合征筛查。 在妊娠24～28周之间，对有糖尿病危险因素的孕妇需进行妊娠期糖尿病筛查，主要是采取75g糖耐量进行筛查。
（二）保健指导 孕中期保健指导包括提供营养、心理及卫生指导，告知产前筛查及产前诊断的重要性等。提倡适量运动，预防及纠正贫血。有口腔疾病的孕妇，建议到口腔科治疗。1.营养指导 （1）适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品等优质蛋白的摄入量 （2）适当增加奶类摄入：从妊娠中期开始，每日至少摄入ml的牛奶或相当量的奶制品，或喝ml的低脂牛奶。 （3）常吃含铁丰富的食物：孕妇是缺铁性贫血的高发人群，给予胎儿铁储备的需要，孕中期开始要增加铁的摄入量，如动物血、肝脏、痩肉等，并可在医生指导下补充小剂量的铁剂。同时还可摄入含维生素C的蔬菜与水果，或补充维生素C，以促进对铁的吸收和利用。 （4）适当增加主粮摄入，米面等主粮是热能的主要来源，满足孕中期胎儿迅速生长以及母体组织的生长所需要的大量热能。 （5）适量身体活动。 （6）禁烟戒酒，少吃刺激性食物。如烟草、酒精等，对胚胎发育的各个阶段有明显的毒性作用，因此禁烟戒酒是必需的。浓茶、咖啡也应尽量避免，同样，刺激性食物尽量少吃。2.运动指导孕妇应适量的运动，维持体重的适宜增长，每天进行不少于30分钟的中等强度的身体活动，如散步、孕妇操、散步、游泳、瑜伽等，有利于体重适宜增长和自然分娩。不要做剧烈的运动，比如跳动、踢球、打球等。
3.孕妇自我监护指导 （1）自我监测胎动：让孕妇掌握在孕晚期开始自我监测胎动的方法，孕妇应于每天早晨、中午、晚上固定一个时间，分别数3次胎动，每次数1小时。3次的胎动数相加再乘4，即为12小时胎动数。正常胎动次数每小时3～5次以上，12小时应在30～40次。12小时胎动数小于20次，或每小时小于3次，提示胎儿有异常。12小时胎动数小于10次则提示胎儿宫内明显缺氧，医院进一步检查。
（2）体重自我管理： 孕前妇女是在理想体重范围内，推荐孕期总的增长范围是11～16kg，孕中晚期每周体重增长在0.35～0.50kg。 （3）指导孕妇能识别异常症状： 在孕期如有异常症状要及时就医。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。
五、孕晚期健康管理 孕晚期是指孕28周以后至临产前的妊娠。孕晚期至少进行2次产前检查，其中至少1次在36周后进行，孕晚期保健的目的筛查与治疗妊娠合并症及并发症，进行分娩前鉴定，分娩前头盆评估，预测分娩方式，确定分娩地点。 （一）健康管理内容1.询问及检查 （1）询问：询问上次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要 （2）体格检查：称体重，测血压，注意双下肢有无水肿。 （3）产科检查：测量宫高、腹围，听胎心，应用四步触诊法检查胎位、胎先露及先露入盆情况，继续绘制妊娠图。妊娠36周时测量骨盆、估计胎儿体重，并根据胎儿大小和骨盆情况预测分娩方式，建议分娩地点。估计胎儿体重：根据宫高、腹围对胎儿体重进行简单估算。宫高＞35cm和宫高+腹围＞cm提示巨大儿的可能性大。 （4）辅助检查：①基本检查项目：每次均应进行血常规、尿常规检查，复查一次肝功能和肾功能。②建议检查项目：必要时在妊娠36周后进行胎心电子监护，如需要了解胎儿、胎盘及羊水等情况可行B型超声检查，对于有生殖道感染症状及分泌物异常者，进行生殖道感染相关检测。2.筛查危险因素主要包括妊娠期高血压疾病、贫血、心脏病、肝脏病、肾脏病、胎盘早剥、前置胎盘、胎儿窘迫、胎儿宫内生长受限等妊娠合并症及并发症。
（二）保健指导 孕晚期保健指导，包括孕妇自我监测胎动，纠正贫血，提供分娩前心理准备、临产先兆症状、提倡住院分娩和自然分娩、母乳喂养及新生儿护理等方面的指导。1.营养指导 应增加含蛋白质、钙、铁丰富的动物性食品及水果蔬菜等。每日进餐宜少吃多餐，次数可增至5餐以上。对患有贫血、妊娠高血压综合征、糖尿病的孕妇，应分别进行相应调整，给予合理膳食。2.提供心理保健。3.分娩地点及分娩方式的选择。 选择适宜的产院分娩。4.识别临产征兆的指导对于妊娠晚期孕妇要注意以下临产征兆： 如宫底高度下降，胃部压迫感消失、下腹疼痛、酸胀感，腰酸、大腿根部发胀、尿频，但无尿急、尿痛，阴道分泌物增多，阴道少量出血等情况。一旦出现临产征兆，做好充分的住院准备。5.母乳喂养及新生儿护理指导。
六、产后访视 产后3～7天、28天分别进行家庭访视1次，填写产后访视记录表，出现母婴异常情况应适当增加访视次数或指导及时就医。乡镇卫生院（村卫生室）医院转来产妇分娩的信息后，应于3～7天内到产妇家中进行第一次产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。 （一）正常产褥1.产褥期母体变化 （1）子宫：产褥期子宫变化最大。在胎盘娩出后子宫逐渐恢复至未孕状的全过程称为子宫复旧。时间一般为6周，其主要变化为宫体肌纤维和子宫内膜的再生，同时还有子宫血管变化、子宫下段和宫颈的复原等。
（2）阴道：阴道壁肌张力于产褥期逐渐恢复，阴道腔逐渐缩小，阴道黏膜皱襞约在产后3周重新显现，但阴道于产褥期结束时仍不能完全恢复至未孕时的紧张度。 （3）外阴：分娩后外阴轻度水肿，于产后2～3天内逐渐消退。 （4）盆底组织：在产褥期坚持做产后康复锻炼，盆底肌可能在产褥期内即恢复至接近未孕状态。 （5）乳房：乳腺在产后开始泌乳，产后7天内分泌的乳汁称为初乳。初乳呈淡黄色，含较多有形物质，质稠。乳汁含有大量免疫抗体，有助于新生儿抵抗疾病的侵袭。吸吮和不断排空乳房是维持乳汁分泌的重要条件。 （6）循环系统及血液：子宫胎盘血液循环终止且子宫缩复，大量血液从子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期潴留的组织间液回吸收，产后72小时内，产妇循环血量增加15%～25%。同时，产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面形成血栓，减少产后出血量。 （7）消化系统：妊娠期肠蠕动及肌张力均减弱，胃液中盐酸分泌量减少，产后需1～2周恢复正常。 （8）泌尿系统：妊娠期体内潴留的水分主要经肾排出，故产后1周内尿量增多。 （9）内分泌系统：产后雌激素及孕激素水平急剧下降，至产后1周时已降至未孕水平。胎盘催乳素于产后6小时已不能测出。月经复潮及排卵时间受哺乳影响而不同。 （10）腹壁：妊娠期出现的下腹正中线色素沉着在产褥期逐渐消失，腹壁紧张度在产后4周～8周逐渐恢复。
2.产褥期临床表现 （1）生命体征：产后体温多数在正常范围内，体温可在24小时内略升高，一般不超过38℃，产后3～4天出现的泌乳热一般持续4～16小时，体温在37.8～39.0℃，不属于病态。产后脉搏略慢，每分钟60～70次。产后呼吸深慢，一般每分钟14～16次。 （2）子宫复旧：胎盘娩出后，子宫呈圆而硬，宫底在脐下一指。产后第1天略上升至脐平，以后每天下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。 （3）产后宫缩痛：是在产褥早期因子宫收缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛。产后宫缩痛于产后1～2天出现，持续2～3天自然消失，多见于经产妇。哺乳时反射性缩宫素分泌增多使疼痛加重，不需特殊用药。 （4）恶露：产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称为恶露。恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周，总量为～ml.因其颜色、内容物及时间不同，恶露分为：①血性恶露：色鲜红，量多，有时有小血块。持续3～4天，出血逐渐减少，浆液增加，转变为浆液恶露。②浆液恶露：色淡红，持续10天左右，随后白细胞增多，变为白色恶露。③白色恶露：因含大量白细胞，色泽较白得名。白色恶露持续约3周干净。若子宫复旧不全或腔内残留胎盘，多量胎膜或合并感染时，恶露增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。 （5）褥汗：产后1周内皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态。3.产褥期处理及保健 （1）饮食起居：合理饮食，产后1小时可让产妇进流食或清淡半流食，以后可进普通饮食。食物应富有营养、足够热量和水分。若哺乳，应多进食蛋白质、热量丰富的食物，并适当补充维生素和铁剂，推荐补充铁剂3个月。保持身体清洁，产妇居室应清洁通风，注意休息。 （2）排尿与排便： 产后5天内尿量明显增多，应鼓励产妇尽早自行排尿。 产后因卧床休息、食物缺乏纤维素，加之肠蠕动减弱，产褥早期腹肌、盆地肌张力降低，容易发生便秘，应鼓励产妇多吃蔬菜及早日下床活动。 （3）观察子宫复旧及恶露：测量宫底高度，了解子宫复旧情况。观察恶露数量、颜色及气味。 （4）观察情绪变化：经历妊娠及分娩的激动和紧张后，精神极度放松、对哺育新生儿的担心、产褥期的不适等，均可造成产妇情绪不稳定，尤其在产后3～10天，可表现为轻度抑郁。应帮助产妇减轻身体不适，并给予精神关怀、鼓励和安慰使其恢复自信。
（5）乳房护理：鼓励纯母乳喂养，按需哺乳。指导正确哺乳方法。 （6）预防产褥中暑：产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，称为产褥中暑，其表现为高热、水电解质紊乱，循环衰竭和神经系统功能损害等。应做好卫生宣教，破除旧风俗习惯，居室保持通风，避免室温过高，同时产妇应穿着宽大透气的舒适衣物。
（7）鼓励适当活动及做产后康复锻炼：产后尽早适当运动。 （8）计划生育指导：若已恢复性生活，应采取避孕措施。
（二）产妇访视1.了解产妇分娩情况、孕产期有无异常以及诊治过程。2.询问一般情况，观察精神状态、面色等情况。3.通过观察、询问和检查，了解产妇乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。监测体温、血压、脉搏。4.对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。5.发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。6.提供纯母乳喂养、营养、心理、卫生及避孕方法等指导。 （三）促进母乳喂养年世界卫生组织和联合国儿童基金会发布的《保护、促进额支持母乳喂养的联合声明》要求每个妇幼保健机构都应做到“促使母乳喂养成功的十点措施”，包括：1.有书面的母乳喂养政策，并常规地传达到所有的保健人员。2.对所有保健人员进行必要的技术培训，使他们能实施这一政策。3.要把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有孕妇。4.帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养。5.指导母亲如何喂奶，以及在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳。6.除母乳外，禁止给新生婴儿喂任何食物或饮料，除非有医学指征。7.实行母婴同室，让母亲与婴儿24小时在一起。8.鼓励按需哺乳。9.不要给母乳喂养的婴儿吸吮橡皮奶头，或使用奶头做安慰物。10.促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院母亲转给这些组织。
七、产后42天健康检查 产后42天，正常产妇接受乡镇卫生院的健康检查，了解健康状况，检查者填写产后42天健康检查记录表。1.了解产褥期基本情况。了解产褥期有无发热、出血、腹痛等情况及其治疗经过；了解妊娠期间有无妊娠合并症及并发症，及其相关疾病的症状是否缓解或存在；了解母乳喂养情况等。2.体格检查。测量体重、血压，检查乳房，进行盆腔检查，了解子宫复旧及伤口愈合情况。3.对孕产期有合并症和并发症者进行必要的辅助检查，并提出诊疗意见。4.保健指导。为产妇提供纯喂养6个月、婴幼儿营养、心理、卫生及避孕方法等指导。产后健康检查未发现异常者可恢复性生活。但如果产后检查发现恶露未净、会阴伤口有触痛、子宫偏大偏软、子宫复旧欠佳时，应暂缓性生活。在恢复性生活的同时，就应采取避孕措施，避免意外妊娠。八、服务要求1.开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院应当具备服务所需的基本设备和条件。2.从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训，按照国家孕产妇保健有关规范要求，进行孕产妇全程追踪与管理工作。3.加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。4.加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。5.将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》和检查或随访记录上，并纳入健康档案管理。6.积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。
九、考核指标1.早孕建册率=辖区内孕13周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×lOO%。2.孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受3次及以上产前随访服务的人数/辖区内孕13周之前建册的孕产妇人数×%。3.产后访视率=辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×%。
老年人健康管理
一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
二、生活方式的评估 （一）评估的目的和意义 老年人的健康状况受多种因素的影响，其中不健康的生活方式和行为是很多慢性病的重要危险因子。 行为危险因子是可以改变的。对老年人生活方式的评估，可了解老年人是否存在影响健康、导致疾病的行为危险因子，为生活方式指导提供依据。 （二）评估内容1.饮食行为评估膳食热量及其来源比例，食物多样，脂肪、食盐、蔬菜水果、酒精等摄入量。2.运动锻炼的评估运动形式和运动量。3.体重控制情况体质指数和体重分类、腰围和是否是中心型肥胖、是否控制体重、控制体重采取的方法等。4.吸烟行为的评估是否吸烟、开始吸烟年龄、目前吸烟量、烟的种类，以及对戒烟的态度、是否曾经戒烟等。5.饮酒行为的评估是否饮酒、饮酒量、饮酒种类、是否有酒精依赖等。6.精神压力及紧张因素状况。7.遵医嘱行为的评估老年人中的各种慢性病患者遵医嘱服药、是否遵医嘱监测血压、血糖等。
（三）评估方法1.健康体检时对健康体检表中生活方式要求的内容逐项询问。2.使用调查问卷，以询问的方式对评估内容逐项询问。3.日常诊疗和随访工作中，根据老年人健康状况进行针对性询问。4.开展健康教育工作中沟通交流获得相关信息。
三、老年人生活自理能力评估 （一）评估目的和意义 老年人的生活自理能力对老年人的身体健康和心理健康影响很大，通过生活自理能力评估，可了解老年人的生活自理能力，为针对性提供健康管理提供相关信息，为老年人生活照料和支持提供依据。有助于进行针对性的健康管理，提高考年人的健康水平和生活质量。 （二）评估内容 包括进餐、梳洗、穿衣、如厕、身体活动等生活自理能力的评估。
老年人生活自理能力评估表
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
3
（2）梳洗:梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣:穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
（4）如厕:小便、大便等活动及自控
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
评分
0
1
5
10
（5）活动:站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
1
2
10
总评分
（三）评估方法1.以老年人生活自理能力评估表为工具，由老年人自己完成评估；对于阅读能力、理解能力不能满足要求的老年人，可由了解老年人生活情况和健康情况的家人代为进行评估。2.评估时要对评估表中五个方面的评估事项进行自理能力程度等级的选择。3.自评完成后由医务人员判断评分，并计算总评分。4.根据总评分判断老年人生活自理能力的程度。判断依据是：0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
四、健康状况的评估 《国家基本公共卫生服务规范（年版）》要求，通过问诊、体格检查、辅助检查和老年人生活自理能力评估，了解老年人的健康状况，为针对性进行老年人的健康管理提供依据。 对于已建立居民健康档案的老年人，除了通过问诊、体格检查和辅助检查获得及时的健康状况信息外，还可通过健康档案获得老年人既往的健康状况信息。从卫生资源和信息有效利用的角度看，应首先利用健康档案已有的信息，在此基础上，再通过进行健康检查获得新的健康信息，作为老年人健康管理的依据。 （一）健康档案可提供的信息 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本信息表可提供姓名、年龄、性别等个人基础信息和疾病的现病史、既往史、家族史，以及残疾情况、生活环境、有害物质暴露史、药物过敏史，同时还可提供文化程度、婚姻、医疗费用支付方式等社会经济特征等信息。2.健康体检表可提供老年人既往的以下信息：①一般状况，包括身高、腰围、老年人健康状况自我评价、老年人认知功能、老年人情感状况。②生活方式，包括吸烟、饮酒、职业危害因素接触史等。③脏器功能：口腔、视力、听力、运动功能。④身体检查记录：全身各系统相关检查的记录。⑤辅助检查，包括血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、尿微量白蛋白、大便潜血、肝功能、肾功能、血脂、胸部X线片、B超等信息。⑥存在的健康问题：包括心血管、神经系统等身体各系统出现的健康问题等。⑦住院治疗和主要用药情况，以及既往提供的健康指导等重要的信息等。上述信息可为老年人健康状况的全面了解提供重要的参考。3.重点人群健康管理记录表包括：①高血压患者随访服务记录表。②2型糖尿病患者随访服务记录表，二者分别可提供高血压患者、2型糖尿病患者的症状、体征、生活方式指导、辅助检查、用药情况、服药依从性、药物不良反应等随访情况等信息。③重性精神疾病患者管理记录表：重性精神疾病患者个人信息表提供诊断、治疗、治疗效果、监护人信息等；重性精神疾病患者随访服务记录表提供精神病患者危险性评级、目前症状、自制力、睡眠、饮食、社会功能、患者对家庭社会的影响、住院、服药依从性等随访信息。 （二）问诊 可了解老年人患病的相关症状。详见本书临床相关内容。
（三）体格检查 国家公共卫生服务均等化项目中对老年人的体格检查内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （四）辅助检查 国家公共卫生服务均等化项目的辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
五、健康指导 （一）健康指导原则 对老年人的健康指导，要求做到：1.告知老年人健康体检的结果，并进行相应健康指导。2.对发现已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病患者，应纳入相应的慢性病患者健康管理。3.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。
（二）健康指导方法 根据世界卫生组织“5A”方法，针对健康生活方式中行为改变的指导方法如下：1.评估首先针对评估对象个体的生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，确定其最主要的危险因子。评估内容：包括饮食、运动锻炼、体重控制、吸烟、饮酒、遵医嘱等行为及精神压力等因素，详见本节“二、生活方式的评估”的内容。2.建议根据评估对象个体的行为危险因子水平，提出有针对性的行为改变建议，使评估对象了解生活方式干预对健康的重要性。建议内容为： （1）合理膳食1）《中国居民膳食指南》引用世界卫生组织推荐的适宜膳食能量的构成是：来自碳水化合物能量占总能量的55%～65%，来自脂肪的能量为20%～30%；蛋白质11%～15%。 《中国居民膳食指南》中合理膳食包括：①食物多样，谷类为主，粗细搭配；②多吃蔬菜水果和薯类；③每天吃奶类、大豆或其制品；④常吃适量的鱼、禽、蛋和痩肉；⑤减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食：每天烹调油摄入不超过25g；食用盐摄入不超过6g；⑥食不过量，天天运动，保持健康体重；⑦三餐分配要合理，零食要适当；⑧每天足量饮水，合理选择饮料；⑨如饮酒应限量；⑩吃新鲜卫生的食物。2）《中国老年人膳食指南》提出的合理膳食建议：①食物要粗细搭配、松软、易于消化吸收；②合理安排饮食，提高生活质量；③重视预防营养不良和贫血；④多做户外活动，维持健康体重。
（2）增加运动：根据老年人身体状况，提出针对性的运动建议，包括选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进，并提出注意事项，防止运动损伤和意外。《中国老年人膳食指南》提出老年人运动的四项原则包括：安全、全面、自然、适度。 （3）戒烟：戒烟或减少吸烟量。 （4）适量饮酒：《中国居民膳食指南》建议成年男性一天饮用酒的酒精量不超过25克，相当于啤酒ml，或葡萄酒ml，或38°的白酒75g，或高度白酒50g；成年女性一天饮用酒的酒精量不超过15克，相当于啤酒ml，或葡萄酒ml，或38°的白酒5g。 （5）心理平衡、缓解精神压力：鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。 （6）监测血压和血糖：对老年人中的高血压患者和糖尿病患者，建议遵医嘱监测血压和血糖，并教会患者检测血糖、血压的方法。3.服务对象的认同提高老年人的参与程度，与老年人共同制定个体化的、切实可行的目标和健康改善行动计划，为老年人提供感兴趣的活动形式，提高他们的依从性和可行性。内容包括： （1）了解老年人喜欢的活动形式与预计目标。 （2）帮助老年人制定一个符合其意愿的目标，而不应是医生主观地去设定目标。4.支持创造社区支持性环境并为患者提供保健指导。支持的内容为： （1）了解老年人达到目标面临的最大挑战。 （2）了解老年人克服困难曾经采取的措施。 （3）为老年人制定书面的行为干预计划，方便患者对照实施。 （4）为老年人实现目标提供咨询、指导和运动场所等社区支持性环境。5.计划制订随访计划，通过家庭访视、电话随访、短信通知和门诊随访等方式进行生活方式调整的随访。计划的内容为： （1）预约下次随访时间。 （2）了解老年人在接受指导期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟限酒等执行情况。 （3）了解老年人利用社区资源的情况。 （4）随时调整和改进个体干预方案。
六、服务要求 （一）服务流程 乡村医生为辖区内老年人提供健康管理的服务流程包括“预约一信息采集和健康状况评估一评估结果的分类一老年人的分类管理”共四个环节。服务流程体现以下特点：①信息采集不仅包含体检，还包括生活方式和健康状况评估；②健康管理的服务对象不仅包括患者，还包括健康的人和具有危险因子的人；③不仅针对疾病进行管理，还针对生活方式进行管理；④老年人健康管理不是孤立开展的，而是与慢性病患者和其他疾病的健康管理相结合开展的；⑤ （二）服务要求1.每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。2.开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院应当具备服务内容所需的基本设备和条件。对于乡村医生个人，应该做到：①了解相关的设备和条件；②具备相关设备及条件使用的技能；③在服务过程中充分利用相关的设备和条件为老年人健康管理服务。3.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。4.每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。5.积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
（三）考核指标1.老年人健康管理率 （1）定义：老年人健康管理率是指一年中辖区内65岁及以上常住居民中接受健康管理人数的比例。 （2）计算公式：老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×%。2.健康体检表完整率 （1）定义：指抽查的健康体检表中健康体检表填写完整的比例。 （2）计算公式：健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×%。
严重精神障碍患者健康管理
一、服务对象 基本公共卫生服务中所指的严重精神障碍，是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。 具体包括（6种精神疾病）◆精神分裂症◆分裂情感性障碍◆偏执性精神病◆双相障碍◆癫痫所致精神障碍◆精神发育迟滞伴发精神障碍
强调要具有精神病性症状，因此要注意精神发育迟滞不伴发精神障碍不包括在内。 服务对象的诊断要由精神科执业医师做出。诊断明确的患者才可纳入健康管理，疑似患者不是基本公共卫生健康管理的对象。 服务对象应为辖区常住患者，即在本辖区内有固定居所，并且连续居住至少半年以上，不论是否具有辖区户籍。固定居所包括家庭，疗养院、养老院、护理院等康复与照料机构等，医院医院。
二、患者信息管理 在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供患者在精神卫生专业机构（医院医院精神科）进行诊断治疗的相关信息，或者由精神卫生专业机构直接将相关信息转给基层医疗卫生机构。同时，基层医疗卫生人员须为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表（表1）。在每次随访时还应填写严重精神障碍患者随访服务记录表（表2）。 （一）个人信息补充表 为严重精神障碍患者建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表，包括监护人信息、病情、治疗情况等。随访中如发现个人信息有变化时，应及时更新。1.监护人姓名、电话、住址以及与患者的关系 监护人指法律规定的、目前行使监护职责的人。监护人住址应填写目前的居住地址，电话应为可以及时联系得到的电话。2.患者所在辖区村（居）委会的联系人及电话 以便在联系不到监护人或需要跟居委会沟通患者信息时使用。3.知情同意为患者建立居民健康档案时，须同时告知患者本人和（或）其家属将进一步对其进行随访管理，在获得同意后方可进行随访。不论是否同意参加随访管理，此项均须由患者或其监护人署名签字，并填写签字时间。有一种情况下例外，即由精神卫生专业机构转来的符合《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》规定的患者，不论患者及其监护人是否同意，乡村医生在向患者本人或监护人告知后与民警、居委会人员等共同对患者进行随访服务和管理。4.初次发病时间为患者首次出现精神症状的时间，应尽可能精确。如因时间久远等各种原因无法提供详细日期时，可只填写到年份。5.既往主要症状和治疗情况根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，勾选及填写患者曾出现过的主要症状，存在多个症状时，可选择多项。治疗情况根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间应尽可能精确，无法填全时可只填写到年份。医院医院精神科，住院次数填写“0”，住过院的填写具体次数。6.目前诊断和治疗效果根据家属提供或精神卫生专业机构转来的诊疗资料填写患者目前所患精神障碍的诊断名称，医院的名称和确诊日期。7.患病对家庭社会的影响根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”并选择“无”；若发生过，填写相应的次数。其中轻度滋事是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的；肇事是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的；肇祸是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。8.关锁情况根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况。关锁是指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。9.经济状况根据患者本人而非家庭的经济状况进行填写。贫困指低保户。10.专科医生意见是指建档时由家属或精神卫生专业机构提供的精神专科医生的意见。此项为可选项，如没有相关信息则填写“无”。 （二）随访服务记录表 每次随访时，根据上次随访到本次随访期间发生的情况填写此表，包括患者病情、危险性评估、服药依从性、不良反应、康复措施、躯体情况、生活事件等。1.自知力 指患者对其自身精神状态的认识能力。“自知力完全”指患者真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。“自知力不全”指患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。“自知力缺失”指患者否认自己有病。2.社会功能情况包括个人生活料理、家务劳动、生产劳动及工作、学习能力、社会人际交往等5方面。社会功能评价是建议采取何种康复措施的依据之一。3.实验医院医院所做的检查。4.服药依从性是指医嘱需服药患者的依从情况。“规律”指按照医嘱服药，包括剂量、时间等。“间断”指虽然服药但未按医嘱，包括服药频次或数量不足等。“不服药”则为医生开了处方需要服药，但患者实际未使用此药。5.药物不良反应如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。6.是否转诊此项是根据患者此次随访的情况做出是否需要转诊的判断。若建议患者转诊，需填医院的具体名称。7.用药情况此项需注意，是根据本次随访掌握的患者总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法，而不仅是正在服用的药物。8.康复措施根据患者此次随访的情况给出建议，下一步应采取何种康复措施，可多选。9.本次随访分类根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。10.下次随访日期根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
三、随访至少每3个月随访1次，全年至少随访4次。每次随访应从◆危险性◆精神状况◆躯体状况 等3个方面对患者进行全面评估、检查和询问。
（一）危险性危险性经评估共分为6级。◆0级无符合以下1～5级中的任何行为。◆1级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。强调危险性仅限口头，无具体的攻击行为。◆2级打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。重点在患者虽然有攻击行为，但仅在自己家中，未到公共场合，同时仅针对财物，未攻击人。◆3级明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。重点在患者的攻击行为已经发生在家庭以外的场合，同时劝说无效。◆4级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。伤害自身的行为均属于危险性4级。◆5级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。如患者发生持械伤害他人的行为，即使在家中、针对家人，同样属于危险性5级。“危险性评估分级”顺口溜一枚：0级没有任何事儿1级仅仅动动口2级在家动动手3级外面搞事情4级开始要自残5级带武器搞恐怖袭击
（二）精神状况 包括患者上次随访到本次随访期间的精神症状（从感觉、知觉、思维、情感和意志行为等多个方面询问）、自知力、社会功能、服药及不良反应情况、住院情况等。 （三）躯体状况 包括患者上次随访到本次随访期间的睡眠、饮食等一般情况，以及躯体疾病及相关实验室检查结果等。
四、分类干预 将患者病情分为3类◆不稳定◆基本稳定◆稳定 并依此对患者进 行分类干预 （一）病情不稳定患者1.定义指危险性为3～5级，或（患者的精神症状、自知力、社会功能状况、躯体状态等多个方面均较差），如存在明显的精神病性症状、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病。2.处理对症处理后立即转诊至精神卫生专业机构接受治疗。 必要时请当地公安部门予以协助。 住院治疗者2周内随访，居家治疗者应协助精神专科医师进行应急医疗处置，并至少每2周在居委会人员、民警的共同协助下随访1次。
（二）病情基本稳定患者1.定义 指危险性为1～2级，或者，患者的精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。2.处理 首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；经初步处理无效，应请精神专科医师进行技术指导，医院，2周内随访转诊情况，对居家治疗者应每2周随访1次至病情稳定。 （三）病情稳定患者1.定义 指危险性为0级，同时，患者精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能为一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常。2.处理 医院制定的治疗方案，3个月时随访。
五、健康检查 健康检查为免费项目，针对所有管理的严重精神障碍患者开展，每年进行1次。 健康检查的内容包括检查和化验等。 检查包括一般体格检查、测血压、量体重、心电图；抽血化验包括血常规（含白细胞分类）、转氨酶和血糖。 如患者病情有需要，应增加相应检查项目，例如尿常规、B超等，费用由医疗救助、个人负担等其他方式或渠道解决。
六、服务要求 健康管理的随访形式（3种）◆预约患者到门诊就诊◆通过电话随访患者情况◆入户进行家庭访视 原则上要求当面随访患者本人，包括门诊就诊随访和到患者家进行访视等。对拒绝当面随访者，乡村医生可采用电话随访，但应保证至少每半年当面随访一次；电话随访发现患者病情有波动时要尽早面访或建议至精神卫生专业机构就诊。
七、服务流程图 严重精神障碍患者随访服务流程图（下图）
八、考核指标1.严重精神障碍患者管理率=所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数/（辖区内15岁及以上人口总数x患病率）×%。2.严重精神障碍患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊严重精神障碍患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数×%。3.严重精神障碍患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊严重精神障碍患者数×%。
中医药健康管理
一、体质的概念和构成 （—）体质的概念 体质是在遗传变异的基础上，人体所表现出来的形态和功能方面相对稳定的特征。具体指：1.身体形态发育水平体型、身体姿态、营养状况等。2.生理生化功能水平即机体新陈代谢功能及人体各系统、器官的工作效能。3.身体素质和运动能力即身体在生活、劳动和运动中所表现出来的力量、速度、耐力、灵敏、柔韧等身体素质以及走、跑、跳跃、投掷、攀登、爬越、悬垂、支撑等运动能力。4.心理状态包括本体感知觉能力、个性、人际关系、意志力、判断力等。5.适应能力对外界环境以及抗寒耐暑的能力，对疾病的抵抗能力。
（二）体质的类型 《中医体质分类与判定》标准将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型。1.平和质（A型） 总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。 形体特征：体形匀称健壮。 常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，大小便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和缓有力。 心理特征：性格随和开朗。 发病倾向：平素患病较少。 对外界环境适应能力：对自然环境和社会环境适应能力较强。
2.气虚质（B型） 总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。 发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。 对外界环境适应能力：不耐受风、寒、暑、湿邪。
3.阳虚质（C型） 总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素畏冷，手足不温， 喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。 发病倾向：易患痰饮、肿胀、泄泻等病；感邪易从寒化。 对外界环境适应能力：耐夏不耐冬；易感风、寒、湿邪。
4.阴虚质（D型） 总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。 形体特征：体形偏瘦。 常见表现：手足心热，口燥咽干， 鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数。 发病倾向：易患虚劳、失精、不寐等病；感邪易从热化。 对外界环境适应能力：耐冬不耐夏；不耐受暑、热、燥邪。
5.痰湿质（E型） 总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。 形体特征：体形肥胖，腹部肥满松软。 常见表现：面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，苔腻，脉滑。 发病倾向：易患消渴、中风、胸痹等病。 对外界环境适应能力：对梅雨季节及湿重环境适应能力差。
6.湿热质（F型） 总体特征：湿热内蕴，以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征。 形体特征：形体中等或偏瘦。 常见表现：面垢油光，易生痤疮，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。 发病倾向：易患疮疖、黄疸、热淋等病。 对外界环境适应能力：对夏末秋初湿热气候，湿重或气温偏高环境较难适应。
7.血瘀质（G型） 总体特征：血行不畅，以肤色晦暗、舌质紫黯等血瘀表现为主要特征。 形体特征：胖瘦均见。 常见表现：肤色晦暗，色素沉着，容易出现瘀斑，口唇黯淡，舌黯或有瘀点，舌下络脉紫黯或增粗，脉涩。 发病倾向：易患症瘕及痛证、血证等。 对外界环境适应能力：不耐受寒邪。8.气郁质（H型） 总体特征：气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征。 形体特征：形体痩者为多。 常见表现：神情抑郁，情感脆弱，烦闷不乐，舌淡红，苔薄白，脉弦。 心理特征：性格内向不稳定、敏感多虑。 发病倾向：易患脏躁、梅核气、百合病及郁证等。 对外界环境适应能力：对精神刺激适应能力较差；不适应阴雨天气。
9.特禀质（I型） 总体特征：先天失常，以生理缺陷、过敏反应等为主要特征。 形体特征：过敏体质者一般无特殊；先天禀赋异常者或有畸形，或有生理缺陷。 常见表现：过敏体质者常见哮喘、风团、咽痒、鼻塞、喷嚏等；患遗传性疾病者有垂直遗传、先天性、家族性特征；患胎传性疾病者具有母体影响胎儿个体生长发育及相关疾病特征。 心理特征：随禀质不同情况各异。 发病倾向：过敏体质者易患哮喘、荨麻疹、花粉症及药物过敏等；遗传性疾病如血友病、唐氏综合征等；胎传性疾病如五迟（立迟、行迟、发迟、齿迟和语迟）、五软（头软、项软、手足软、肌肉软、口软）、解颅、胎惊等。 对外界环境适应能力：适应能力差，如过敏体质者对易致过敏季节适应能力差，易引发宿疾。
二、老年人中医体质辨识1.概述人体处于不同的年龄阶段，在结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面表现出体质差异性。老年人机体生理功能衰退，随着阴阳气血、津液代谢和情志活动的变化，老年性疾病逐渐增多，平和体质相对较少，偏颇体质较多。因此，老年人中医药健康管理服务可根据老年人的体质特点从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健和穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。对65岁及以上居民，在其知情同意下开展老年人中医药健康管理服务。主要内容包括：①中医体质信息采集②中医体质辨识③中医药保健指导
2.老年人中医体质的特征与判定 （1）平和质 总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色润泽、精力充沛等为主要特征。 形体特征：体形匀称，无明显驼背。 常表现：面色、肤色润泽，头发较密，目光有神，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，大小便正常，舌色淡红、苔薄白，脉和缓有力。 心理特征：性格随和开朗。 发病倾向：平素患病较少。 对外界环境适应能力：对自然环境和社会环境适应能力较强。 （2）气虚质 总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等表现为主要特征。 形体特征：形体偏胖，肌肉松软不实。 常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，易头晕，活动量减少，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。 心理特征：性格偏内向，喜安静。 发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。 对外界环境适应能力：不耐受风、寒、暑、湿邪。
（3）阳虚质 总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等表现为主要特征。 形体特征：肌肉松软不实。 常见表现：平素畏冷，以胃脘、背部、腰膝多见，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。 心理特征：性格内向，多沉静。 发病倾向：易患痹证、咳喘、泄泻等病；感邪易从寒化。 对外界环境适应能力：耐夏不耐冬；易感风、寒、湿邪。 （4）阴虚质 总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等表现为主要特征。 形体特征：体形偏痩。 常见表现：眼睛干涩，口燥咽干，鼻微干，皮肤干燥、脱屑，偏好冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数。 心理特征：性格外向，易急躁。 发病倾向：易患便秘、燥证、消渴等病；感邪易从热化。 对外界环境适应能力：耐冬不耐夏；不耐受暑、热、燥邪。
（5）痰湿质 总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等表现为主要特征。 形体特征：体形肥胖，腹部肥满松软。 常见表现：面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，苔腻，脉滑。 心理特征：性格温和、稳重，善于忍耐。 发病倾向：易患鼾症、中风、胸搏等病。 对外界环境适应能力：对梅雨季节及湿重环境适应能力差。 （6）湿热质 总体特征：湿热内蕴，以面垢油光、口苦、苔黄腻等表现为主要特征。 形体特征：形体中等或偏瘦。 常见表现：面垢油光，口苦口中异味，身重困倦，大便黏滞不畅，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下发黄，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。 心理特征：性格多变，易烦恼。 发病倾向：易患皮肤湿疹、疮疖、口疮、黄疸等病。 对外界环境适应能力：对夏末秋初湿热气候，湿重或气温偏高环境较难适应。
（7）血瘀质 总体特征：血行不畅，以肤色晦暗、舌质紫黯等表现为主要特征。 形体特征：胖瘦均见。 常见表现：肤色、目眶晦暗，色素沉着，容易出现瘀斑，肢体麻木，好卧，口唇黯淡，舌黯或有瘀点，舌下络脉紫黯或增粗，脉涩。 心理特征：性格偏浮躁，易健忘。 发病倾向：易患胸痹、癥瘕及痛证、血证等。 对外界环境适应能力：不耐受寒邪。 （8）气郁质 总体特征：气机郁滞，以神情抑郁、紧张焦虑等表现为主要特征。 形体特征：形体瘦者为多。 常见表现：神情抑郁，紧张焦虑，烦闷不乐，有孤独感，容易受到惊吓，舌淡红，苔薄白，脉弦。 心理特征：性格不稳定，敏感多虑。 发病倾向：易患不寐、郁证等。 对外界环境适应能力：对精神刺激适应能力较差；不适应阴雨天气。
（9）特禀质 总体特征：过敏体质者，禀赋不耐、异气外侵，以过敏反应等为主要特征；先天失常者为另一类特禀质，以禀赋异常为主要特征。 形体特征：过敏体质者一般无特殊；先天失常者或有畸形，或有生理缺陷。 常见表现：过敏体质者常见哮喘、风团、咽痒、鼻塞、喷嚏等；先天失常者患遗传性疾病者，有垂直遗传、先天性、家族性特征。 心理特征：随禀质不同情况各异。 发病倾向：过敏体质者易患哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎及药物过敏等；遗传疾病如血友病等。 对外界环境适应能力：适应能力差，如过敏体质者对季节变化、异气外侵适应能力差，易引发宿疾。 根据老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，每一问题按5级评分，依据体质判定标准判定体质类型。
三、儿童中医体质调养 （一）概述 小儿具有生机旺盛而又稚嫩柔软的生理特点，一方面生机蓬勃，发育旺盛；另一方面脏腑娇嫩，形气未充。其“发病容易，传变迅速”而又“脏气清灵，易趋康复”。0～36个月儿童中医药健康管理服务主要是针对小儿的生理病理特点和主要健康问题，通过对家长开展中医饮食起居指导、传授中医穴位按揉方法，改善儿童健康状况，促进儿童生长发育。
（二）服务流程图及说明 服务流程图见图2-6-5。1.预约儿童家长在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，结合儿童健康体检和预防接种的时间，预约儿童家长来基层医疗卫生机构接受儿童中医药健康指导。2.儿童中医饮食起居指导根据不同月龄儿童的特点，向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导。3.传授中医穴位按揉方法 在儿童6、12月龄时，向家长传授摩腹和捏脊的方法； 在18、24月龄时，向家长传授按揉迎香、足三里穴的方法； 在30、36月龄时，向家长传授按揉四神聪穴的方法。 （三）儿童中医保健方法和技术1.饮食调养 （1）养成良好的哺乳习惯，尽量延长夜间喂奶的间隔时间。 （2）养成良好饮食习惯，避免偏食，节制零食，按时进食，提倡“三分饥”，防止乳食无度。 （3）食物宜细、软、烂、碎，而且应品种多样。 （4）严格控制冷饮，寒凉食物要适度。2.起居调摄 （1）保证充足的睡眠时间，逐步养成夜间睡眠、白天活动的作息习惯。 （2）养成良好的小便习惯，适时把尿；培养每日定时大便的习惯。 （3）衣着要宽松，不可紧束而妨碍气血流通，影响骨骼生长发育。 （4）春季注意保暖，正确理解“春捂”；夏季纳凉要适度，避免直吹电风扇，空调温度不宜过低；秋季避免保暖过度，提倡“三分寒”，正确理解“秋冻”；冬季室内不宜过度密闭保暧，应适当通风，保持空气新鲜。 （5）经常到户外活动，多见风日，以增强体质。
3.推拿方法 （1）摩腹1）位置：腹部。2）操作：操作者用手掌掌面或示指、中指、环指的指面附着于小儿腹部，以腕关节连同前臂反复做环形有节律的移动，每次3分钟。3）功效：具有改善脾胃功能，促进消化吸收的作用。
（2）捏脊1）位置：背脊正中，督脉两侧的大椎至尾骨末端处。2）操作：操作者用双手的中指、环指和小指握成空拳状，示指半屈，拇指伸直并对准示指的前半段（图2-6-6）。施术从长强穴开始，操作用双手示指与拇指合作，在示指向前轻推患儿皮肤的基础上与拇指一起将长强穴的皮肤捏拿起来，然后沿督脉两侧，自下而上，左右两手交替合作，按照推、捏、捻、放、提的前后顺序，自长强穴向前捏拿至脊背上端的大椎穴捏一遍。 如此循环，根据病情及体质可捏拿4～6遍。从第2遍开始的任何一遍中，操作者可根据不同脏腑出现的症状，采用“重提”的手法，有针对性的刺激背部的脏腑俞穴，以便加强疗效。在第5遍捏拿儿童脊背时，在儿童督脉两旁的脏腑俞穴处，用双手的拇指与示指合作分别将脏腑俞穴的皮肤，用较重的力量在捏拿的基础上，提拉一下。捏拿第6遍结束后，用双手拇指指腹在儿童腰部的肾俞穴处，在原处揉动的动作中，用拇指适当地向下施以一定的压力，揉按结合（图2-6-7）。3）功效：具有消食积、健脾胃、通经络的作用。
（3）穴位按揉1）足三里穴①位置：在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指处（图2-6-8）。②操作：操作者用拇指端按揉，每次3分钟。③功效：具有健脾益胃、强壮体质的作用。
2）迎香穴①位置：在鼻翼外缘中点旁，当鼻唇沟中（见图2-6-9）。②操作：双手拇指分别按于同侧下颌部，中指分别按于同侧迎香穴，其余3指则向手心方向弯曲，然后使中指在迎香穴处做顺时针方向按揉，每次3分钟。③功效：具有宣通鼻窍的作用。
3）四神聪穴①位置：在头顶部，百会前 后左右各旁开1寸处，共4穴 （图2-6-10）。②操作：用手指逐一按揉，先按左右神聪穴，再按前后神聪穴，每次3分钟。③功效：具有醒神益智的作用。 （4）注意事项1）根据需要准备滑石粉、爽身粉或冬青膏等介质。2）操作者应双手保持清洁，指甲修剪圆润，防止操作时划伤小儿皮肤。3）天气寒冷时，要保持双手温暖，可搓热后再操作，以免凉手刺激小儿，造成紧张，影响推拿。4）手法应柔和，争取小儿配合。5）局部皮肤破损、骨折不宜按揉。
结核病患者健康管理
◆肺结核的主要传染源是排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗的患者）。◆呼吸道感染是肺结核的主要感染途径。◆飞沫感染为最常见的方式。
一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。 基本公共卫生肺结核患者健康管理服务内容？◆筛查及推介转诊；◆第一次入户随访；◆督导服药和随访管理；◆结案评估。
二、筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消痩等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
三、第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内第一次入户访视患者，具体内容如下：1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （1）肺结核治疗疗程：严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。 服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。 一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。 （2）不规律服药危害：如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。 （3）服药方法及药品存放：抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。 （4）服药后不良反应及处理：常见的不良反应有胃肠道不舒服、恶心、皮肤瘙痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。
（5）治疗期间复诊查痰： 初治肺结核患者应在治疗满2、5、6个月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8个月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。 正确的留痰方法是：深呼吸2～3次，用力从肺部深处咳出痰液，将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。 （6）外出期间如何坚持服药：如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。 （7）生活习惯及注意事项：患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，如需外出应佩戴口罩。 吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、痩肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。 （8）密切接触者检查：建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。4.告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。5.若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
四、督导服药和随访管理 （一）督导服药1.医务人员督导患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。2.家庭成员督导患者每次服药要在家属的面视下进行。 （二）随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果。 对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。1.评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。2.对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。 （三）分类干预1.对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。2.患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。3.对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。4.提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
五、结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
六、服务要求1.在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。2.肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。3.患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”、“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后，要将“肺结核患者治疗记录卡”、“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。4.提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案，并将该信息与上级专业机构共享。5.管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
七、考核指标1.肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×%。2.肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×%。 规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。
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