导语老年人发生感染，应该尽快明确感染部位和病原菌，评估感染的严重程度，迅速控制感染，尽量避免选用毒性大的抗菌药物，必要时应监测脏器功能和血药浓度，制定个体化的给药方案。这里同大家分享一则临床药师参与一例重症脓毒血症患者的临床实践，以期为临床提供参考。◆病史摘要◆患者，女，77岁，因反复咳嗽、咳痰伴喘息0余年，加重周，于年04月07日入住呼吸科。既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肺源性心脏病、高血压、糖尿病病史。入院体格检查：T36.5℃、P95次/分、R20次/分、BP28/72mmHg，神志清楚、精神差、轮椅推入病房、口唇轻度发绀、桶状胸，双肺呼吸音粗、可闻及少量哮鸣音，双下肢无水肿。辅助检查：胸部CT示两肺纹理增粗。血常规：白细胞35.7×09/L、中性粒细胞百分比94.5%、血小板×09/L、血红蛋白98g/L、C反应蛋白4.67g/L。血生化：谷丙转氨酶μ/L、谷草转氨酶μ/L、乳酸脱氢酶μ/L、尿酸76μmol/L、尿素氮2.58mmol/L、肌酐94μmol/L。诊断：（）慢性阻塞性肺疾病急性加重期（2）脓毒血症（3）慢性肺源性心脏病（心功能II级）（4）肾功能损伤（5）肝功能异常。

◆治疗过程◆

患者入院后，给予头孢他啶3givgttq2h抗感染，泮托拉唑80mgivgttqd抑酸护胃，还原型谷胱甘肽60mg保肝，布地奈德、特布他林雾化吸入抗炎平喘等治疗。3天后患者病情未见好转，经科室会诊停用头孢他啶，更换为头孢哌酮舒巴坦钠3.0givgttq2h，余治疗方案不变。D6患者病情恶化，查体：T36.8℃、P05次/分、R24次/分、BP95/60mmHg、面部及双下肢水肿、少尿、肌酐μmol/L、尿素氮23.65mmol/L，提示存在重症脓毒血症。于是转入ICU病房。复查血常规：白细胞29.58×09/L、中性粒细胞百分比94.20%、C反应蛋白05mg/L、降钙素原5.69ng/mL。微生物培养：痰培养阴性、尿培养结果示大量青霉素耐药的屎肠球菌cfu/mL、大量白色念珠菌cfu/mL。医生决定为患者行连续肾脏替代治疗（CRRT），并请临床药师会诊，调整抗感染治疗方案：停用头孢哌酮舒巴坦钠，更换为美罗培南givgttq8h+万古霉素gq48h（静脉滴注h）+氟康唑0.4givgttqd（首次0.6g）。D患者病情好转，尿量mL/24小时、肌酐μmol/L、尿素氮7.34mmol/L、谷丙转氨酶86μ/L、乳酸脱氢酶85μ/L、谷草转氨酶04μ/L；血常规：白细胞9.34×09/L、中性粒细胞百分比90.8%，降钙素原2.44ng/ml、C反应蛋白5.3mg/L。患者转回呼吸科。D2患者行血液透析治疗（HD）。临床药师再次调整抗感染治疗方案：美罗培南0.5gqd血液透析后给药+万古霉素.0gq4d（静脉滴注h）+氟康唑0.2gqd透析后给药。D6患者尿量mL/24小时，肌酐55μmol/L、尿素氮7.24mmol/L；血常规：白细胞2.60×09/L、中性粒细胞百分比78%、C反应蛋白3mg/L、降钙素原0.6ng/mL；尿培养阴性。临床药师根据估算的血肌酐清除率2.mL/min，继续为患者调整抗感染治疗方案：停用万古霉素、氟康唑，美罗培南改为0.5gq2h继续治疗。D20患者血常规：白细胞6.93×09/L、中性粒细胞百分比63%、C反应蛋白5mg/L、降钙素原0.04ng/mL；肝肾功能恢复正常。患者好转出院。

慢性阻塞性肺疾病急性加重的原因分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）可由感染、空气污染或其他因素引起[]，其主要因素为感染（70%-80%）。通常认为AECOPD常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌等，其中78.8%为革兰阴性菌（最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌属，其次为流感嗜血杆菌）、5%为革兰阳性球菌（包括肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌）；非典型病原体也是引起AECOPD不容忽视的因素，3%-5%的AECOPD患者是由肺炎支原体和衣原体所致[2]；尽管病毒如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等在AECOPD检出率40%-60%，但应用分子生物学技术，可以在60%的AECOPD病例中鉴别出呼吸道病毒。

肝肾功能不全时抗菌药物的选择

肾脏是人体的主要排泄器官，有排泄代谢产物，维持内环境稳定和内分泌的功能，肾功能不全时可能引起药物蓄积，造成对机体的损害[3]。肝脏也是人体的重要代谢和排泄器官，肝功能减退时，应考虑药物体内过程的影响，以及代谢物发生毒性反应的可能性。因此，选择抗菌药物时，首先要考虑患者的感染部位、严重程度及病原体，再根据药物的抗菌谱及组织浓度特点选择恰当的治疗药物；尽量避免使用肝肾毒性的药物，原型或代谢产物主要由肝肾排泄的药物要调整剂量，更应该避免多种肝肾损害作用的药物联合使用。CRRT及HD对抗菌药物的影响急性肾衰竭患者中，CRRT主要影响通过肾小球滤过清除的药物。大多数亲水性抗菌药物（Vd0.6/kg）的清除率较高（如β-内酰胺类、氨基糖苷类），而脂溶性的抗菌药物（Vd2/kg）受CRRT影响较小（如氟喹诺酮类）[4]；分子量大、蛋白结合率高的药物不易被清除，反之则比较容易被清除，一般分子量30kD的药物都容易被清除[5]。由于CRRT时透析器或滤器孔径截点一般不超过5kD，不与蛋白结合的药物游离部分都能被CRRT清除[6]。对于分子量小、易被透析清除的药物，HD一般会推荐在透析后给药，按CrCL0mL/min的剂量；如在透析前给药的，应在透析后补充一次剂量，补充剂量按CrCL0mL/min的剂量给药；CRRT一般按正常或中度肾功能损害的剂量给药。对于分子量大，不易被透析清除的药物，HD一般按CrCL0mL/min的剂量给药。不同模式的CRRT不同会有不同的剂量，一般可按中度或重度肾功能损害的剂量给药。

初始抗感染方案的分析

初始治疗方案为头孢他啶3.0givgttq2h。根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识年版指南》，该患者有铜绿假单胞菌感染的危险因素①近期住院史②近3个月内抗菌药物应用史③病情严重FEV＜30%。初始选用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗菌药头孢他啶是合理的。但治疗了3天，患者症状并未改善，分析原因有：

■患者77岁，体重约50kg，血清肌酐94μmol/L，计算出血肌酐清除率为6.87mL/min，参照头孢他啶剂量推荐表清除率0-30mL/min，推荐剂量为gq2h，而3gq2h的给药方案剂量过大会导致药物蓄积，加重肾功能的损害。

■该患者有0余年COPD病史，有反复静脉使用抗菌药物暴露史，存在产β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌感染的可能。头孢他啶对酶的稳定性差，导致治疗失败。

■头孢他啶治疗失败后更换为头孢哌酮舒巴坦钠3givgttq2h。参照头孢哌酮舒巴坦钠的剂量推荐表，血肌酐清除率5-30mL/min，推荐剂量givgttq8h，舒巴坦日剂量不超过2g[7]。3gq2h剂量过大易加重肝肾功能损害、且尿液分析结果提示白细胞50/μL存在尿路感染；头孢哌酮舒巴坦钠不能覆盖泌尿系可能感染的肠球菌以及念珠菌等，所以治疗无效，患者症状急剧加重。

临床药师调整方案的分析

该患者初始治疗失败后，进展为重度脓毒血症。根据《脓毒症与脓毒性休克国际处理指南版》推荐，重症脓毒血症使用一种或者更多种的抗菌药物，进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体包括细菌及可能的真菌或者病毒[8]。患者同时存在呼吸道感染和泌尿道感染（尿培养出大量耐青霉素的屎肠球菌和大量念珠菌），临床药师考虑CRRT对抗菌药物的影响，按《国家抗微生物治疗指南第2版》CRRT患者使用美罗培南和万古霉素的推荐剂量制定给药方案：美罗培南.0gq8h，万古霉素.0gq48h，氟康唑0.4gqd（首剂0.6g）的联合治疗。

4天后患者病情好转，转呼吸科普通病房进行HD治疗。临床药师又根据《桑德福抗微生物治疗指南第46版》HD患者使用美罗培南和万古霉素的推荐剂量进行调整：美罗培南0.5gqd透析后给药，万古霉素.0gq4d，氟康唑0.2gqd透析后给药[9]。

3天后患者肝功能恢复正常，血肌酐55μmol/L、24小时尿量mL，停止HD。复查血常规：白细胞.4×09/L、中性粒细胞百分比76%；尿常规及培养转阴。根据《脓毒症与脓毒性休克国际处理指南版》，初始的抗感染联合治疗后，症状好转或根据细菌培养结果可采取降阶梯治疗，再估算血肌酐清除率为2.2mL/min，调整给药方案：停万古霉素和氟康唑，美罗培南改为0.5gq2h继续治疗。

4天后患者肝肾功能正常，各项感染性指标恢复正常，停美罗培南。

次日好转出院，预后良好。

老年人在严重感染期间容易发生肝肾功能异常。在药物品种选择、药物剂量及用药时间间隔的设计上，首先要对患者肝肾功能进行评估，避免加重肝肾负担[0]；当患者行CRRT及HD时，要考虑到治疗方法对抗菌药物代谢的影响，制定个体化给药方案，既保证有效的血药浓度，又不加重肝肾负担。患者病情好转时或由经验性治疗过度到目标治疗时，可采用降阶梯治疗以减少抗菌药物的使用，减少抗菌药物对患者的损害，延缓耐药菌的产生。

参考文献：

[]抗菌药物临床应用指导原则年版.

[2]蔡柏蔷,白春学.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识[J].国际呼吸杂,,37:2.

[3]邓冬梅,杨莉萍,陈晓红,等.例慢性肾功能不全患者的药学监护体会[J].中国药业,,24(3):39.

[4]肖湘,周霞瑾.例行CRRT的重症患者抗菌药物剂量调整策略分析[J].实用药物与临床,,20():2.

[5]张娟红,徐丽婷,王荣,等.连续肾脏替代治疗对抗菌药物药物代谢动力学影响的研究进展[J].兰州大学学报:医学版,,4(2):7-4.

[6]何建强,丁小强.危重患者连续性肾脏替代治疗时抗生素剂量的调整[J].中国危重病急救医学,9,2(2):26.

[7]汪复,张婴元.实用抗感染治疗学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,:.

[8]江利冰,李瑞杰,张斌,等.脓毒症与脓毒性休克国际处理指南版[J].中华急诊医学杂志,,26(3):-.

[9]国家抗微生物治疗指南[M].第2版.北京:人民卫生出版社,.

[0]杜偲倩.重度肾功能不全的老年胆道感染患者抗感染用药选择例[J].药品评价,,9(32):42-45.

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肾功能不全肥胖患者的万古霉素个体化给药

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