最新约翰?霍普金斯抗菌用药指南：各系统感染性疾病

感染时间

近期JohnsHopkins发布了年至年抗菌用药指南，该指南主要是针对成人住院患者的治疗建议。限于篇幅现仅摘录其中部分内容分享给大家。文中的药物剂量都为成人剂量。

指南全文共分十个部分，包括前言、抗菌药物限制分级、特殊药物的指南、特殊病原体的指南、微生物信息、多种感染的治疗指南、青霉素过敏等治疗相关信息、感染控制和附录。

各系统感染治疗指南

这是该指南篇幅最大的一部分，介绍了腹部、鼻窦炎、性传播疾病、血流相关、中枢神经系统、尿路、呼吸系统、皮肤软组织感染等多种感染性疾病，限于篇幅，仅摘译部分内容。

1.天然瓣膜心内膜炎

如果病原菌对β内酰胺是敏感的，强烈建议选择β内酰胺而不是万古霉素；对于过敏患者建议采用脱敏疗法。

（1）草绿色链球菌或牛链球菌，最低抑菌浓度（MIC）≤0.12mg/ml：

青霉素GwIUIVq4h用4周；非严重过敏：头孢曲松2gIM/IVq24h用4周；（青霉素GwIUIVq4h或头孢曲松2gIV/IMq24h用2周）联合庆大霉素3mg/kgIVq24h用两周；严重青霉素过敏：万古霉素用4周。

2周的治疗标准：心脏或心外脓肿；内生肌酐清除率（CrCl）20ml/min；患者非第八颅神经受损；患者不是乏氧菌、颗粒链球菌、孪生球菌。

（2）草绿色链球菌或牛链球菌，0.12mg/mlMIC且≤5mg/ml：

（青霉素GwIUIVq4h或头孢曲松2gIV/IMq24h用四周）联合庆大霉素3mg/kgIVq24h初始治疗2周；严重青霉素过敏使用万古霉素治疗4周

（3）草绿色链球菌或牛链球菌，MIC5mg/ml和乏氧菌、颗粒链球菌、孪生球菌：

需进一步查询约翰霍普金斯的感染性疾病系统。I型牛链球菌心内膜炎的患者需进一步检查胃肠道排除肿瘤。

（4）甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，只涉及右侧的情况：

苯唑西林2gIVq4h，当苯唑西林诱导肝炎时选用萘夫西林。

2周的治疗标准：静脉给药；经食管超声（TEE）可以检出左侧心内膜炎，或者高质量TEE；选择苯唑西林或萘夫西林；非AIDS患者（CD）；治疗开始后4天内血培养阴性；没有证据表明栓塞性疾病不同于脓毒性肺栓塞；赘生物2cm。如果患者不符合2周的标准则治疗4周。

（5）甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，只涉及左侧的情况：

苯唑西林2gIVq4h；非青霉素过敏者，头孢唑林2gIVq8h；严重青霉素过敏，强烈建议脱敏治疗或者选择万古霉素；庆大霉素联合β内酰胺可使血培养较快转阴，但是对死亡率没有影响，因此对于老人和肾功能减退的患者应避免。

（6）耐甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MRSA）：使用万古霉素治疗6周，病情复杂者需治疗6周以上，根据临床表现及时调整用药。

2.人工瓣膜心内膜炎

替代瓣膜在刚开始1-2年的常见致病菌是葡萄球菌，包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。2年以后的病因与自然瓣膜心内膜炎相似。

经验型治疗：万古霉素联合庆大霉素1mg/kgIVq8h

（1）草绿色链球菌或牛链球菌，MIC≤0.12mg/ml：

（青霉素GwIUIVq4h或头孢曲松2gIV/IMq24h）用6周±庆大霉素3mg/kgIVq24h初始治疗2周；严重青霉素者过敏使用万古霉素治疗6周

（2）草绿色链球菌或牛链球菌，MIC0.12mg/ml：

（青霉素GwIUIVq4h或头孢曲松2gIV/IMq24h）联合庆大霉素3mg/kgIVq24h治疗6周；严重青霉素过敏者使用万古霉素治疗6周

（3）甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌：

苯唑西林2gIVq4h治疗6周联合庆大霉素1mg/kdIVq8h初始治疗2周；血培养转阴后利福平mgPOq8h治疗6周。建议考虑手术治疗

（4）耐甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌：

万古霉素治疗6周联合庆大霉素1mg/kdIVq8h初始治疗2周；血培养转阴后利福平mgPOq8h治疗6周；如果苯唑西林对凝固酶阴性葡萄球菌敏感则治疗类似甲氧西林敏感表皮葡萄球菌。建议考虑手术治疗。

中枢神经系统感染

1.脑膜炎

抗菌药物治疗应尽早开始，理想状态是有脑膜炎证据后的30min内；不要等待CT或者腰穿的结果，如果腰穿需要推迟则开始治疗并进行血培养；中枢神经系统（CNS）感染的抗菌药物剂量需要大一些；根据病原学和已知的药敏结果调整用药。

地塞米松：怀疑肺炎球菌脑膜炎的成人患者建议使用地塞米松。

剂量为：0.15mg/kgIVq6h治疗2-4天。首剂应在首次使用抗菌药物前10-20min或者伴随抗菌药物使用；已经开始抗菌药物治疗的患者不应当再给予地塞米松；不应为了使用地塞米松而延迟给予抗菌药物；仅当脑脊液（CSF）为革兰氏阳性双球菌或者血/CSF培养为肺炎链球菌时才持续给予地塞米松。

2.脑脊液分流后感染

脑脊液培养是诊断的核心，临床症状可能很轻微且无特殊，CSF化学指标和中性粒细胞可能正常。经验治疗：万古霉素联合头孢吡肟2gIVq8h；青霉素过敏：万古霉素联合环丙沙星mgIVq8h。

移除污染的引流管或者间歇引流阀并且联合静脉使用恰当的药物可以获得较高的治愈率。不移除污染的引流管会导致成功率下降。静脉给予抗菌药物是有争议的，一般仅限于难治性病例或者无法移除引流管的患者，目前仅用于试验方案中。

正常肾功能情况下的中枢神经系统感染抗菌药物的治疗剂量

1.抗细菌药物：

氨苄西林：2gIVq4h

氨曲南：2gIVq6h

头孢曲松：2gIVq12h

头孢吡肟：2gIVq8h

环丙沙星：mgIVq8h（资料有限）

莫西沙星：mgIVq24h

美罗培南：mgIVq6h

甲硝唑：mgIVq6h

苯唑西林：2gIVq4h

青霉素：wIUIVq4h（每天2wIU）

利福平：mgIVq12-24h

TMP/SMX：5mg/kg（TMP计）IVq6h

万古霉素：负荷剂量25-35mg/kg，然后15-20mg/kgq8-12h（至少1gq12h）；血药浓度需达到20mg/ml

2.抗真菌药物：

两性霉素：0.7-1mg/kgIVq24h

两性霉素脂质体：3-4mg/kgIVq24h（隐球菌脑膜炎）；5mg/kgq24h（念珠菌脑膜炎）

氟康唑：-mgIV/POq24h（可分次给药）

氟胞嘧啶：25mg/kgPOq6h

3.脑室内给药：

阿米卡星：30mgq24h（有保留）

庆大霉素：5mgq24h

妥布霉素：5mgq24h

万古霉素：20mgq24h

来源不清的脓毒症

1.经验治疗：

培养是必须的，可以指导治疗。

（哌拉西林/他唑巴坦4.5gIVq6h或头孢吡肟2gIVq8h）±万古霉素（如果有MRSA的风险）±庆大霉素；青霉素过敏：（氨曲南2gIVq8h或环丙沙星mgq8h）联合庆大霉素联合万古霉素

如果患者有超广谱β内酰胺酶（ESBL）细菌感染病史或者怀疑腹部脓毒症或最近长时间（≥7天）使用过哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟，则改为美罗培南1gIVq8h。

MRSA的风险因素：中心静脉插管；其他留置物；有MRSA定植；3个月内或最近有2周以上的长期住院史；从监护室或其他监护设备撤出后；注射过药物。

2.其他意见：

患者若肾功能不全或氨基糖苷无法耐受，可选择β内酰胺联合氟喹诺酮；经验治疗仅限于培养结果未明确前采用（最长72h）；培养结果明确后应调整治疗方案；如果培养是非耐药革兰阳性球菌，应当停用万古霉素。

氨基糖苷剂量调整

前文中分析CNS感染和脓毒症等用药情况时，涉及根据患者实际情况调整氨基糖的剂量需要：

计算理想体重（IBW）：IBW女性（kg）=（2.3X超过5英尺的英寸数）+45.5（男性为+50）

举例：cm男性，1英尺为30.48cm，1英寸为2.54cm。

计算如下：IBW=50+[2.3X(-5X30.48)/2.54]=70.46

患者超过IBW20%时，使用真实体重（ABW）；≥20%时，使用剂量体重（DBW）。

DBW=[IBW+0.4（ABW-IBW）]

肌酐清除率评估采用Cockcroft-Gault公式。如果患者肾功能下降时，估计值可能高于实际。

CrCl=[（-年龄）（公斤体重*）/72（血肌酐）]x0.85[女性]

上述公式中*应使用ABW，若IBW20%使用DBW计算

编辑：罗妍，转自感染时间