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《新生儿细菌脑膜炎的早期识别与治疗》

作者：潘家华(医院儿科)

1概述新生儿成活率明显上升（科技及经济发展成就）

新生儿重症监护室的建立（呼吸支持---呼吸机、PS使用，营养支持等）；

早发和迟发的细菌感染仍是新生儿死亡和致残的重要因素；

严格的感染控制策略和宽松使用抗生素的政策并不能完全消

除细菌感染的威胁。

新生儿科医生常常遭遇的措手不及

感染早期：临床症状往往轻微、不典型，很难察觉，更难与非感染性疾病鉴别；

一旦典型：临床进展十分迅猛，在数小时内即出现败血症休克、弥漫性血管内凝血、甚至死亡。

NPM---NICU常见、病死率高、并发症及后遗症多全球现状（NPM）

发病率：1~5/万，早产儿占80%；

病死率：6.5％~37.5%；

神经系统后遗症率：21~50％----脑积水、失明、耳聋、瘫痪、癫痫和智能低下等。

2病原学病原菌

检出率较低；

大样本报道很少；

不同地区差异大；

年代变迁；

发病日龄；

胎龄与病原体。

病原菌---血检出率病原菌---CSF检出率更低病原菌检出率低与以下原因有关

延误诊断：临床表现不典型，早期表现无特异性；

抗生素：很多患儿院前应用过抗生素；

检验技术问题：标本量、培养基等。

病原学-----地区差异大病原菌---中国大陆不同地区NPM病原体10年变迁（温州）不同胎龄NPM病原体比较发病日龄与病原学关系发病早晚与病原体关系NPM易感因素PROM对新生儿危害

增加感染性疾病发生率：（早产儿以G-杆菌为主，足月儿以G+球菌为主）；

RDS：合并感染有关；

黄疸发生率及高胆红素血症程度增加；

易生各种并发症，平均住院时间延长和住院费用增加。

低体重对NBI率的影响

院内感染危险因素3临床特点表现

与败血症类似，嗜睡、发热、体温波动或不升、呼吸暂停、心率下降、青紫、呕吐、渐发展到休克；

颅高压表现不典型：仅面苍白、凝视、哭声尖，前囟饱满。

59例新生儿化脓性脑膜炎临床表现

早产儿表现更不典型

早产儿更多表现为反应低下和紫绀，严重并发症；

激惹／尖叫、抽搐、肌张力增高及前囟隆起更少。

早产儿与足月儿临床表现脑室炎

大肠最高（葡萄球菌、肺克、铜绿假单胞）；

（CSF-WBC×／L，大肠感染可能，预后差）

疗效不佳，发热不退、频繁抽搐、前囟紧张；

头颅B超或MRI脑室扩大；

侧脑室穿刺---确诊。

18例新生儿脑室炎的临床特点B族链球菌（GBS）---无乳链球

革兰阳性球菌；

定植于人泌尿生殖道及胃肠道（孕妇带菌率约15%～35%，如孕期感染可发生绒毛膜羊膜炎，导致流产、胎膜早破及宫内感染，其中50%在分娩过程中会传递给新生儿，约2%～3%发病）；

发达国家最常见，近年来发病率有上升的趋势；

定植于新生儿鼻咽及直肠时间较长，可持续数周至数月；

新生儿严重的全身感染（肺炎、脑膜炎、败血症等）；

早发型和晚发型两种，早发型于出生1周内发病，晚发型生后1w~3m发病。

GBS感染机制

GBS表面蛋白黏附于上皮及内皮细胞，通过血脑屏障；

Ⅲ型B族链球菌：对新生儿血管内皮组织、绒毛膜、肺等有很强的黏附能力，难以肃清。

4辅检

CSF

新生儿CSF参数变化范围大；

在化脓性脑膜炎早期CSF可以正常；

标本的采集时间与放置时间影响CSF参数值；

CSF检测方法学的局限性：样本量小、穿刺损伤等均影响结果的准确性；

目前抗生素的广泛使用影响了CSF的准确性。

足月儿CSF参考范围CSF标本的细胞数和糖水平随时间快速下降

CSF细胞数30×/L的化脓性脑膜炎患者；

将CSF放置2h和4h再次检查；

化脓性脑膜炎的漏诊率各为52.6％和78.9％。

腰穿损伤的CSF如何判断？

WBC：研究显示：例,例LP损伤（CSFRBC/mm3）证实CSF每RBCs将增加1WBC(SrinivasanL,etal.EasternSocietyforPediatricResearch,)；

CSF蛋白与损伤：LPs(56d)CSF蛋白1.9mg/dL(HinesEM,etal.JHospMed)。

抗生素影响CSF结果

应用24h：

CSFWBC改变不明显；

CSFprotein稍下降但仍高于正常；

CSFglucose可在初始治疗4小时后恢复。

NPM的CSF诊断试验

WBC计数升高，or中性/mm3（中性粒细胞占80%-95%）；

glu34mg/dL,CSF/bloodglu＜？≤0.6；

promg/dL；

CSF细菌培养：未予抗菌治疗者其结果阳性率为70%-85%。

CSFGramStain

种快速、准确鉴别致病菌的方法；

社区获得性脑膜炎检出致病菌阳性率为60%~90%，特异性为≥97%；

检出率还与致病菌种属有关：

肺炎链球菌阳性率90%；

流感嗜血杆菌阳性率86%；

脑膜炎奈瑟菌阳性率75%；

革兰阴性杆菌阳性率50%；

单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1/3。

病理与影像

急性期：脑水肿、脑室膜炎、脑脓肿、动静脉栓塞、硬膜下积液等；

慢性期：脑积水、脑萎缩等，部分患儿会永久遗留神经系统后遗症。

建议做MRI是包括弥散加权像

NPM不同胎龄MRI检出异常率NPM的MRINPM影像、严重并发症、预后与病原体关系5治疗与预后

抗感染策略

根据经验选药；

采用最大允许剂量；

疗效评价：临床症状和脑脊液细菌学检验结果评价，重复检验不应超过治疗后48～72h；

有脑室炎：脑室内注射(包括向侧脑室插入保留导管以每天或隔天注人)抗菌药（青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类）可引起痉挛。

脑室内给药

提高治愈率，减少后遗症；

机制与方法：药物能循环到整个脑室系统及脑外的脑脊液腔，每次可单侧或双侧脑室内注射，亦可左右交替注射，可向侧脑室插入保留导管，5~7d为一疗程；

药物：庆大霉素、万古霉素、多粘菌素B、地塞米松。

及时、准确抗生素的选择---经验性（难！）

早发或晚发：必须充分了解最初症状出现的时间；

治疗史：曾用的抗菌疗法及效果；

经验性依据：当地所在科室微生物学监测情况。

早期识别、正确选择以终结细菌感染的进程

早期发病

大肠和无乳链：头孢曲松或头孢噻肟；

利斯特氏菌：联用氨苄西林与庆大霉素；

流感嗜血菌：氨苄西林、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素（备选）；

链球菌：头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素（备选）。

晚期发病（医院）--对常用抗菌药多重耐药

葡萄球菌：

对甲氧西林敏感：头孢曲松、头胞噻肟或氨苄西林／舒巴坦，

对甲氧西林耐药：万古霉素（替考拉林、利奈唑胺），万古霉素与氨基糖苷类抗生素联用可提高疗效。利福平和夫西地酸也具有较好疗效；

肠杆菌科：

非耐药：头孢曲松、头孢噻肟，

耐药：美罗培南、头孢吡肟；

肠球菌：万古霉素活性最强，

铜绿假单胞菌：联用头孢他啶与阿米卡星，美罗培南可作为备选药物。

NPM革兰阳性菌耐药情况

预后

死亡的重要危险因素：

有癫痫发作（最重要），昏迷或浅昏迷，低血压；

血WBC＜0×/L，N＜×/L；

CSF：蛋白＞3g/L，或糖浓度＜20（1.1）mg/dl；

后期死亡或致残危险因素：

出院时：有异常神经系统症状体征，听力筛查未通过，脑影像学仍异常改变。

细菌种类：

链球菌、肠球菌、大肠及其他革兰阴性杆菌；

头颅影像学异常；

合并严重并发症---脑室炎；

脑脊液培养阳性患儿：

临床表现较严重，均有抽搐（大肠）。

病原体与预后

大肠埃希菌：

引起脑膜炎者大部分具有K1抗原，对吞噬作用有抵抗力---脑脊液中K1抗原持续时间与病情轻重、预后、病死率和后遗症均直接相关；

GBS：

严重病例大部分以Ⅲ型为主---对血管内皮组织、绒毛膜、新生儿的肺等有很强的黏附能力，难以肃清。

年美国疾病预防控制中心修订的《围产期GBS预防指南》

产前筛检：孕35～37周筛查阴道和直肠的GBS；

方法：阴道下三分之一和肛门直肠分泌物，4℃保存送培养24h内接种，选择性增菌汤能明显提高检出率；

产前未筛查：产时取样行PCR快速检测。

预防应用抗生素

GBS阳性者：

在产程开始或胎膜破裂时使用抗生素治疗；

无GBS结果：

但胎龄小于37周、胎膜早破、产前发热；

孕妇GBS菌尿及曾经分娩孩子罹患GBS感染（不必筛查）；

选择性剖宫产（未破膜）：不需要使用。

用药时机选择：确保分娩结束前用药4h以上。

抗生素：

首选青霉素、头孢唑林；

青霉素过敏，红霉素和克林霉素；

红霉素和克林霉素不敏感选择万古霉素。

确保分娩结束前用药4h以上

开始使用抗生素至分娩：

间隔时间1h，则GBS垂直感染的概率40％；

间隔时间4h时垂直感染的概率约1％。

婴儿处置

95％新生儿GBS感染和败血症症状会在出生后24h内出现；

母体患绒毛膜羊膜炎时，须接受必要的诊断学检查，如血培养、全血细胞计数、CRP、PCT检查等，必要时可做腰椎穿刺检查；

可疑病例：经验用药--静脉滴注青霉素G1个疗程（10d）---如临床好、培养阴性3天停药；

如怀疑复合感染或并发脑膜炎：联合庆大？

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